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指导：彭江云 关键词：膝骨关节炎(KOA)；中医药治疗；综述 中图分类号：R255．6 文献标识码：A 文章编号：1007－2349(2007)03－0040－03
骨关节炎(osteoarthritis，OA)为一种退行性病变，系由于增龄、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、关节边缘和软骨下骨反应性增生，又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等[1]，目前国际上通用骨关节炎一词[2]。临床表现为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形，多累及手指关节、膝、脊柱、髋等，是影响老年人活动的最常见原因。膝关节是各个关节中最易发病的关节[3]，根据有无局部和全身致病因素，将OA分为原发性和继发性两大类，其中原发性骨关节炎影响膝关节最为常见，笔者现就近年临床上中医有关膝骨关节炎(KOA)的治疗概况作一综述，供同道参考。
1 病因病机
中医认为，“肾主骨，生髓”，髓居骨中，骨赖髓以充养，本病的发生以肾精亏虚为本，另外还与邪侵、损伤等有关系[4]。贺宪等[5]认为膝骨性关节炎的病机以肝脾肾亏虚为本，气滞血瘀痰凝、风寒湿邪侵袭、痹阻经络为标，中药可通过改善局部微循环、调节异常的细胞因子水平、抑制基质降解酶等多种途径来延缓关节软骨的变性，促进修复达到防治目的。陈龙全等[6]将本病病因病机概括为：一因虚致病：多因肝肾精血虚衰，无以主骨养筋，筋骨失养，风寒湿邪入侵而致气血痰滞，久则骨质增生变硬；二因病致虚：多由闪挫跌仆，筋骨劳损，气滞血瘀，久则肝肾亏损，气血不调，脉络失和从而形成膝关节疼痛、肿胀，甚至关节屈伸不利，功能障碍。治疗重在补益肝肾，益气活血，疏筋活络兼以祛风散寒，除湿止痛。徐传毅等[7]认为本病因肝肾不足、气血亏损、劳损及感受风寒湿邪引起，其中肾虚为本，并均通过血瘀而导致膝骨性关节炎的发生。章建华等[8]认为本病实为本虚标实之证，其本是肝肾亏虚，筋骨失养所致，“肝主筋、肾主骨”，肝肾不足，筋骨失去濡养，其标为瘀血痹阻，脉络不通，“不通则痛”，故治当以补益肝肾，强壮筋骨为要。
2 中医中药
药物治疗在目前治疗KOA中的地位仍非常重要，特别是近年来关于中医药治疗KOA的报道不断出现，临床效果显著，为治疗KOA开辟了新途径，中医中药治疗KOA可大致归纳为内服方药、外用方药、中医针灸、综合疗法等。
2．1内服方药叶芳等[9]采用中医辨证分型(寒湿痹阻型、气滞血瘀型、肝肾不足型分别以当归四逆汤加减、身痛逐瘀汤加减、补阳还五汤加减)治疗膝关节骨性关节炎81例，总有效率93％，提示本方法对本病具有缓解症状，改善关节功能的作用。刘继华等[10]采用通痹丸(黄芪、桂枝、细辛、当归、赤芍、青风藤等)治疗本病90例，并用抗骨质增生胶囊治疗30例作对照，结果通痹丸治疗膝OA疗效优于对照组(P＜0.05)，尤其在改善疼痛、功能障碍、形寒肢冷方面，两者效果有显著性差异。杜双庆等[11]从中医“肝主筋”、“膝为筋之府”理论人手，采用柔肝养血润筋、清热利湿化浊的方法治疗本病，全部病人均口服养血清润汤(方药组成：当归、薏苡仁、灵仙各20g，白芍、川芎、熟地、防己、秦艽、滑石各15g，防风、苍术、黄柏、川牛膝、栀子各10g，忍冬藤30g。)加减治疗，水煎服，日1剂，15d为1疗程，取得了较好疗效。邬亚军等[12]将80例膝骨关节炎患者按1:1比例随机分为中药组(基本方：制川草乌各9g，全蝎5g，细辛5g，炙桂枝9g，宣木瓜12g，白芥子12g，鸡血藤12g，土鳖虫15g，路路通15g，汉防己15g，川牛膝20g，威灵仙20g，延胡索30g，桑寄生15g，杜仲15g，炙甘草5g，并随症加减。)40例、双氯芬酸组40例。中药组服中药煎剂，每日1剂，分3次服；双氯芬酸组服双氯芬酸75mg，每日1次。2组均治疗4周后评定疗效。结果中药组和双氯芬酸组总有效率分别为78％、80％，2组差异无显著性意义(P＞0.05)；不良反应中药组8％，双氯芬酸组30％。结论：中药对膝关节骨关节炎的治疗有效且安全性高。
2．2外用方药 徐振奇等[13]选择膝关节骨性关节炎62例(80膝)，随机分为对照组和观察组。对照组采用口服非甾体类抗炎药和外贴膏药，观察组采用“膝痛消”(方药组成：伸筋草、透骨草、威灵仙、鸡血藤、海桐皮各30g，桃仁、红花、乳香、没药、独活、木瓜、牛膝、海藻、昆布、桂枝、艾叶各20g，川椒10g。)中药薰洗治疗，10d为1个疗程，观察2个疗程，治疗前后从疼痛、肿胀、压痛、关节活动度和肌力5个方面观察其疗效。结果观察组总有效率明显优于对照组(P＜0.05)，提示“膝痛消”中药薰洗治疗膝关节骨性关节炎疗效显著。许二平等[14]以外用制剂骨痹贴(药物由阿魏、山奈、丁香、肉桂、冰片等组成)治疗骨性膝关节炎属阳虚寒凝症患者78例，并与关节镇痛膏(上海中药制药三厂生产)30例进行对照观察，结果明显优于对照组。周硕霞等[15]采用本院自制活血通络搽剂(由制乳香、制没药、红花、川芎、当归、制川乌、制草乌、制马钱子、肉桂、冰片、樟脑组成。)外涂，指导病人自我治疗退行性膝骨关节病，治愈率达95％，取得满意疗效。2．3针灸刘立安等[16]将112例患者(181膝)，随机分为治疗组60例(98膝)，针刺犊鼻、鹤顶、血海等穴，并同时加灸；对照组52例(83膝)，单纯针刺治疗，穴位同治疗组。经2个疗程(20次)治疗，对治疗前后膝关节功能参数进行评定。结果：治疗组与对照组的疗效差异有非常显著性意义(P＜0.01)。结论：温针灸治疗老年性膝骨关节病具有较好的临床疗效，并且优于单纯针刺治疗。林凌峰等[17]寻找提高治疗老年性膝骨关节炎临床疗效的方法，将65例患者随机分为2组，治疗组35例，用电热针针刺犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉；对照组30例，采用单纯针刺治疗，穴位同治疗组。2组均隔日治疗1次，以10次为1疗程，经2个疗程治疗后，比较疗效结果，治疗组与对照组总有效率比较差异有非常显著性意义(P＜0.01)。结论：电热针治疗老年性膝骨关节炎有较好的临床疗效，并且优于单纯针刺治疗。金永明等[18]自1980年开始用火针治疗本病110例，疗效较好，取患病关节的膝眼、梁丘、 血海、阳陵泉及阿是穴，火针用疾刺法，不留针。隔2日针1次，10次为1疗程。若膝关节周围有积液，用火针刺后拔罐吸液，连拔2次，每次15min，使积液排出，总效率为96．3％且针刺中未发现任何不良反应。郭福成[19]采用微波针灸的方法，取犊鼻、内膝眼穴为主治疗60例(74个关节)；随机用温针灸的方法治疗20例(30个关节)作为对照。结果：(以治疗膝关节个例数作为统计标准)微波组60例(74个关节)临床治愈27例，显效32例，好转13例，无效2例。有效率为97.29％，与温针组20例(30个关节)对照相比，X2=8.844，P＜0.05，疗效明显优于对照组。结论：微波所产生的热效应较艾灸透入的更深，作用更加持久。张必萌等[20]采用简单随机分组的方法，将50例膝骨关节炎患者分为长针穴位透刺组32例和单纯西药治疗组18例，进行比较研究。结果：两种治疗方法均可有效改善膝骨关节炎的临床症状，其中长针组的有效率为B7.5％，西药组的有效率为55.6％，2组之间的疗效差异有非常显著性意义(P＜0.01)。结论：长针透刺治疗膝骨关节炎的疗效优于单纯西药组。
2．4综合疗法庞学丰[21]采用自拟方(独活、寄生、杜仲、淫羊藿、牛膝、秦艽、细辛、肉桂等)口服，结合外洗方(闹羊花、生川乌、生草乌、制马钱子、细辛、雷公藤等)外洗治疗本病86例，并设西药英太青为对照组比较。结果治疗组总有效率91.9％，与对照组疗效相比有显著性差异(P＜0.01)；2组不良反应发生率相比有显著性差异(P＜0.05)。提示本方具有抗炎消肿止痛，迅速控制病情，明显缓解症状的功效。王涌[22]采用针(阿是穴，外膝眼透内膝眼，阳陵泉透阴陵泉，鹤顶，足三里，承山)。中药内服：治以活血化瘀、通络止痛、补肝肾、强筋骨，药用当归15g，川芎9g，赤芍12g，怀牛膝15g，乌梢蛇9g，丹参15g，苏木9g，补骨脂15g，桑寄生12g，穿山甲20g，黄芪15甘草6g；2、中药薰洗：川乌15g，草乌15g，五加皮18g，艾叶30g，络石藤30g，透骨草30g，伸筋草30g，红花15g，花椒12g，独活12g，并用治疗该病129例，并与43例对照比较，收效显著，总有效率95．3％。程亭秀[23]为探讨新的治疗方法，采用膝五针(鹤顶、内膝眼、外膝眼、阴谷、委阳五穴)加刺络拔罐(用梅花针叩击委中穴，轻微见血为度，然后拔罐20min，每次拔出血量1～2ml。)治疗48例膝骨性关节炎患者取到满意疗效。王俊玲等[24]将150例老年性膝骨关节病患者随机分为3组，即治疗组、针刺组、薰洗组，每组50例，其中治疗组为温针加薰洗(药物组成：伸筋草、鸡血藤、透骨草各30g，独活、威灵仙、桂枝各15g，炮山甲、红花各20g，乳香、没药各10g)，其他2组为对照组。结果3组有效率分别为96％、82％、80％，经统计学处理，治疗组疗效优于其他2组(P＜0.05)，针刺组和薰洗组疗效比较无显著性意义(P＞0.05)，提示温针具有针刺和艾灸的双重效应，能促进局部血液和淋巴循环，改善营养代谢；中药薰洗有散寒除湿，舒筋活血，关节通利的作用。黄红等[25]运用点穴按揉(阿是穴、膝眼、血海、梁丘、犊鼻等穴位)、弹筋拨络等手法，结合中药薰洗(本院制剂骨洗方：桂枝20g，乳香15g，没药15g，三棱15g，莪术15g，桑枝30g，灵仙20g，牡蛎30g等20味中药制成中药洗剂，每瓶280m1)治疗膝关节骨性关节炎40例，疗效明显。林朝海等[26]采用杜川秦独汤(杜仲、川断、秦艽、独活、薏苡仁、茯苓等)配合中药导入治疗膝骨性关节炎78例，总有效率为89.7％，提示本方法对本病具有补肾壮骨，祛风祛湿，活血止痛的功效。李钰鑫[27]采用手法配合中药(药用当归20g、鸡血藤20g、透骨草20g、制川乌9g、制草乌9g、威灵仙12g、红花9g、桃仁12g、白芷9g、马钱子3g、苏木12g、川椒6g、生姜12g、苍术12g、桑枝12g、艾叶12g、牛膝12g、五加皮12g。)薰洗热敷治疗120例(204膝)膝关节骨性关节炎患者，结果痊愈53.9％，好转37.3％，总有效率91.2％。结论：中药薰洗配合手法对膝关节骨性关节炎有良好的治疗效果。
3 结语
综上所述，膝骨关节炎是困扰中老年人日常生活的常见疾病之一，我国古代医学文献虽无此病名，然根据其临床表现当归属于“骨痹”、“筋痹”范畴，《素问・痹论》指出：“肾者，水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故是不任厚，发为骨痛”，“风寒湿三气杂至，合而为痹也…，痹在骨则重，在脉血凝而不流，在筋则屈不伸，在于肉而不仁，在于皮则寒。”《张氏医通》云：“膝痛无有不因肝肾亏虚者……筋骨失养，不荣则痛。”病理为本虚标实，肝肾亏虚为其本，经脉痹阻为其标。现代医学认为，膝骨性关节炎是一种病因不明的关节退行性病变，以关节软骨的退变为其特征，可致软骨破坏、滑膜增生、关节间隙变窄、骨赘形成、游离体出现等，治疗主要有保守治疗及手术治疗两种方案，保守治疗西医以口服非甾体类抗炎药物为主，但该类药物又往往表现出非常严重的胃肠道副作用，手术治疗则给患者增加心理及经济负担，而通过临床证实中医药治疗膝骨关节炎疗效可靠且安全性高，但其作用机理尚不甚明了，其研究手段多以临床观察为主，今后应将l临床观察与动物实验有机结合起来，进行多学科、多层次、多角度的研究，更加深入探讨中医药治疗膝骨关节炎优势所在。
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(收稿日期：2006－11－17。)
