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【摘要】 目的 探讨再次肺切除治疗肺癌及胸膜肿瘤肺浸润的价值。方法 回顾6例肺癌及1例胸膜肉瘤肺浸润患者再次手术治疗的资料，分析手术难度及术后恢复情况并总结治疗经验，随访分析全组病例生存情况。结果 除胸膜肉瘤外其余6例肺癌患者均为完全切除病灶，无术中及围术期死亡。7例胸膜粘连均严重，尤其肺门处肿瘤生长、浸润严重，3例患者肺门大血管破裂出血500 ml以上。手术时间和术中出血量明显超出初次手术(P=0．000)。术后发生心、肺功能不全各1例，短期支气管胸膜瘘、伤口感染各1例。全组1年、2年生存率分别为42．9%和14．3%，肺癌组1年、2年生存率分别为50．0%和16．7%。结论 虽然肺部肿瘤再次手术的难度和风险增大，但其成功率仍然很高，只要掌握好手术指征再次手术仍然能够获得满意疗效。�
【关键词】肺肿瘤；肺切除
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Analysis of reoperation in lung neoplasm
LU Yong-guo,YIN Jun-tai,WAN Zhi-yu,et al.Department of Thoracic Surgery,Guangyuan Central Hospital,Guangyuan,Sichuan 628000,China
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【Abstract】 Objective To investigate the value of re-excision in lung cancer and pleural tumor infiltrating lung after the first operation.Methods Reviewed the clinical record of 6 cases with lung cancer and 1 case with pleural sarcoma infiltraing lung who had all undergone lobectomy.Analysed the operative difficulties and postoperative restoration,and summarized treatment experiences.Results Except the case with pleural sarcoma,6 cases with lung cancer received complete excision of tumors,and none of these cases died in operation procedure or during perioperation.Pleural adhesion was serious in 7 cases,especially to hilum of lung with serious tumor infiltration,and 3 cases.hemorrhage was more than 500 ml.The operation time and hemorrhage were beyond that of the first operation significantly(P=0．000).There were 1 case with cardiac insufficiency,1 case with hypopnoea,1 case with temporary bronchopleural fistula and 1 case with incision infection postoperatively.To the whole group,survival rate of 1 year and 2 years was 42．9% and 14．3% respectively; to the lung cancer group,survival rate of 1 year and 2 years was 50．0% and 16．7% respectively.Conclusions Notwithstanding the higher difficulty and risk,the achievement rate of re-excision in lung cancer and pleural tumor is high.As long as the indicatio is exactly grasped by doctors,this operation can also bring satisfactory effect.�
【Key words】Lung neoplasm; Pneumonoresection
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肺切除是肺癌综合性治疗的首选方案，部分患者手术后会出现肺癌复发、转移或第二原发癌，对于此类患者是否再次手术治疗存在着争议。为了探讨再次肺切除手术治疗的价值，笔者收集本院1998年1月至2005年12月间再次肺切除手术治疗的7例患者资料，并进行回顾性分析。�
1 资料与方法�
1．1 临床资料 本组病例共7例，男6例，女1例。年龄31~63岁，平均(51．3±9．4)岁。鳞癌4例，腺癌2例，肉瘤1例。第一次手术治疗有4例是在本院，3例在他院。其中1例为左侧胸膜肉瘤，手术方式为胸膜肉瘤、左肺上叶切除+壁胸膜切除+脏胸膜电凝烧灼术，其余6例均为肺叶切除+纵隔、肺门淋巴结清扫术，术后发现支气管切端癌阳性的2例，7例都无手术并发症。第二次手术距离第一次手术2个月的1例，3~6个月的2例，6~12个月的4例。之所以将胸膜肉瘤纳入，是因为该例患者初次和再次手术都涉及肺切除。�
胸膜肉瘤患者表现为术后1+个月术侧胸痛，复查胸部CT提示术侧胸膜软组织影，2周后再次CT发现软组织影增大，并且出现胸膜多发病灶，临床诊断为肿瘤复发。1例患者术后7个月出现刺激性咳嗽，CT提示支气管残端周围软组织块影，但术后1个月CT示同一部位无明显软组织块影，且纤维支气管镜检发现支气管残端内膜浸润改变，活检证实为肺癌。其余5例无明显症状，术后常规复查CT发现手术部位或支气管残端包块或明显软组织影，并且术后都有两次以上胸部CT检查，经过对比临床诊断为癌复发。�
1．2 手术指征 ①术前判断病灶属可切除范围；②无明确远处转移；③术前常规检查无手术禁忌；④心肺功能能够承受全肺切除，既往无高血压病、冠心病及心力衰竭史，肺功能示MVV占预计值60%以上，FEV1在2 L以上，占预计值60%以上，徒步不间断能上2层楼。7例患者都手术愿望强烈，其中胸膜肉瘤患者术后放疗无效，肿瘤仍然生长迅速，结合患者身体状况良好，给予再次手术治疗。�
1．3 手术方式 经原切口入路，沿下位肋床进胸，小心分离粘连，最大限度切除病灶。对于胸膜肉瘤患者，作左侧残肺局部切除，并在切除肿瘤后行胸膜腔广泛电凝烧灼。有2例患者因病灶累及气管隆突，在切除病侧全肺的同时行了隆突切除成形术。另外4例均行全肺切除。因为是再次手术，粘连重、出血多，所以术前常规备血，术中及术后及时输血。�
1．4 结果分析 总结7例患者的术中术后情况，对初次与再次手术的手术时间、出血量及术后住院时间3个计量资料作配对t检验，用均值±标准差(x±s)表示，P 2 结果�
2．1 除胸膜肉瘤患者术中见散在粟粒样结节，无法完全切除，给予电凝烧灼，其余6例均完全切除肿瘤。所有患者胸膜腔及肺门都严重粘连，尤其肺门粘连致使解剖肺门结构困难，有3例患者肺门大血管破裂出血500 ml以上。�
2．2 6例全肺切除患者中有1例术后第3天出现右心功能不全，表现为心慌、出汗、双下肢水肿，以限制水入量、利尿为主治疗，患者症状很快缓解。2例行隆突切除成形术的患者中，有1例术后咳痰困难，反复痰液堵塞气道，氧饱和度下降，先后经过4次纤维支气管镜吸痰处理，后随着病情好转咳痰情况及氧饱和度逐渐改善，同时该患者发生切口感染。胸膜肉瘤患者术后胸腔闭式引流持续有较多气体引出，术后第5、7天给予50%葡萄糖溶液灌注，观察至术后第9天无气体引出拔除胸腔闭式引流。并发症发生率为42．9%(3/7)，无术中及围术期死亡。�
2．3 初次与再次手术的手术时间、术中出血量及术后住院时间比较，其中再次手术的手术时间明显长于初次手术，再次手术的术中出血量明显多于初次手术，差异有统计学意义(P=0．000)；再次手术术后住院时间长于初次手术，但差异无统计学意义(P=0．056)。见表1。�
2．4 7例患者随访5~25个月，平均随访13．0个月，无失访病例。1年、2年生存率分别为42．9%、14．3%。如果除外胸膜肉瘤仅看肺癌组，则1、2年生存率分别为50．0%、16．7%。生存曲线如图1和图2所示。�
3 讨论�
肺部再次手术往往是指非小细胞肺癌行肺部分切除术后，因余肺的复发、转移或出现二次原发性肺癌而再次行手术切除[1-2]，其中又以肺癌复发而再次手术多见。本组除1例为胸膜肉瘤外，其余均为支气管肺癌。过去肺癌行二次手术治疗的尚不多见，对于术后复发、转移或二次原发性肺癌多采取放疗或化疗，甚至中医治疗等保守方案。这主要是因为二次手术难度高、风险大，术后并发症多，并且疗效尚不肯定。但是自McGovenm[1]报道肺癌再次手术亦可取得较好疗效以来，陆续有类似报道。如李文涛 [3]回顾性分析60例肺癌再切除手术的情况，虽然术后并发症发生率为43．3%，但无手术及围术期死亡，术后5年生存率为38．3%。Oizumi[4]报道29例肺癌术后再次行残余肺切除者，其5年生存率是32．9%。单从5年生存率来看，与初次手术并无明显差异。所以一定程度上讲，肺癌再次手术给了患者一次改善疗效、延长寿命的机会。�
由于再次手术难度增大，患者经历第一次手术以及术后放化疗的打击，身体状况下降，所以再次手术应该严格掌握手术指征。除应满足初次手术的手术指征外，还必须强调心肺功能应满足全肺切除的要求，因为再次手术主要是作全肺切除。此外，还应充分估计术中困难，比如肿瘤无法切除，或需作心房、隆突以及肺动脉干等扩大切除、重建，以便术前做好相应的技术准备。�
本组1例胸膜肉瘤，术中发现胸膜多处粟粒样结节，无法完全切除，该例患者术后生存仅5个月。所以笔者认为对于胸膜肉瘤患者，再次手术收效甚微，这类患者初次手术后复发最好采取保守治疗。其余6例肺癌患者胸膜粘连严重，尤其肺门处大多可见肿瘤生长、浸润，有2例几乎呈冰冻样改变，周围结构模糊、解剖困难，容易导致术中肺门大血管破裂出血，并且因为解剖结构明显变化，也给止血带来极大困难。从初次与再次手术比较中可见，再次手术的手术时间和出血量都明显超过初次手术，术后并发症发生率也较高(42．9%)，而7例患者初次手术均无并发症。可见再次手术的手术难度、风险及术后并发症都明显超过初次手术。�
术中笔者发现所有病例切口下胸膜粘连都很重，而纵隔胸膜与脏胸膜的粘连程度一般较其他部位轻。如果经原切口入路，在进入胸膜腔时尽量避开切口下的粘连带，可以经下位肋床进入，进入胸膜腔后最好沿纵隔面胸膜腔分离。在解剖肺门时，先将肺门周围胸膜全部打开，先解剖粘连轻的部位，沿支气管残端解剖比较容易辨认结构。为了尽量减少术后并发症，术中必须严格止血，最好作预防性胸导管结扎。因为术区新生血管多，手术创伤大，容易导致术后大量渗血以及乳糜胸。对支气管残端的处理应慎重，最好以心包、胸膜或肋间肌等活组织覆盖[5]。本研究大多以心包或人工补片缝合覆盖支气管残端，尽管文献报道支气管胸膜瘘的发生率高达12．5%[6]，然而本组中无较大的支气管胸膜瘘发生。在术后处理方面，因再次手术对心肺功能造成更大的打击，所以术后应注意减轻心脏负荷、适当支持、加强排痰、加强抗生素应用以及吸氧等。尤其是纤支镜吸痰治疗，可以很好地保持支气管通畅、防止坠积性肺炎、预防呼衰。�
本组随访时间较短，全组1、2年生存率分别为42．9%和14．3%，如果除外胸膜肉瘤仅看肺癌组，则1、2年生存率分别为50．0%和16．7%，低于国内外的报道[4，7]。这可能是受病例数的限制，同时不排除所选病例整体情况相对较差的原因，也再次提醒医师必须严格掌握手术指征。尽管如此，其中6例肺癌患者的手术还是很成功，也不同程度延长了患者生存期。�
所以，虽然肺癌再次手术难度和风险都明显增大，但手术成功率也很高，同时它能够改善疗效、延长患者生存期，对于那些能够耐受手术、无远处转移的可切除非小细胞肺癌应该选择手术治疗。只要严格掌握手术指征，加强围术期治疗和管理，并且随着手术经验的积累和技术的提高，此类患者也能够获得较好疗效。�
参考文献
［1］ McGoven EM,TrastekVF,Pairolero PC,et al.Completion pneumonectomy indications,complications and results.Ann Thorac Surg,1988,46(2):141-146.�
［2］ Miller DL,Deschamps C,Jenkins GD,et al.Completion pneumonectomy:factors affecting operative mortality and cardiopulmonary morbidity.Ann Thorac Surg,2002,74(3):876-884.�
［3］ 李文涛,丁嘉安,高文,等.肺癌再切除的外科疗效分析.中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(1):20-22.�
［4］ Oizumi H,Naruke T,Watamabe H,et al.Completion pneumonectomy,a review of 29 cases.Nippon Koku Geka Gakkai Zasshi,1990,38(1):72-77.�
［5］ 刘国津,范志民,王晓军，等.补充性全肺切除术治疗肺癌.中国胸心血管外科临床杂志,2002,9(1):23-25.�
［6］ Soorae AS,Stevenson HM.Surviva lwith residual tumor on the bronchialmargin after resection for bronchogenic carcinoma.J Thorac Cardiovase Surg,1979,78(2):175-180.�
［7］ 袁伍营,李遂莹,汤少鹏.肺癌再切除24例报告.中国肿瘤临床与康复,2008,15(2):163-167.
