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【摘要】目的观察缝匠肌阔筋膜张肌骨瓣移植治疗青壮年股骨颈骨折的疗效。方法20例(男15例，女5例)患者，骨折切开复位空心加压螺钉或可折螺钉内因定后，取缝匠肌阔筋膜张肌骨瓣植入股骨颈槽内。结果20例骨折全部获得愈合，末见股骨头缺血性坏死。结论青壮年股骨颈骨折采用切开复位内固定，缝匠肌阔筋膜张肌骨瓣移植，可以促进骨折早期愈合，防止股骨头坏死。�
【关键词】股骨颈骨折；肌骨瓣移植
青壮年股骨颈骨折由于血运差，剪切力大，易出现骨不连及股骨头缺血性坏死，现阶段有牵引、各种钉类内固定，内南方医科大学南方医院创伤骨科（魏宽海）固定加植骨，单肌蒂骨瓣植骨等不少方法，但效果并不甚满意，发生骨不连或股骨头缺血性坏死的情况较多。对20例青壮年股骨颈骨折,应用缝匠肌阔筋膜张肌联合双肌蒂骨瓣移植，同时应用2根空心加压螺钉或可折螺钉进行内固定，疗效比较满意。�
1资料与方法�
1.1一般资料本组资料为南方医科大学附属南方医院创伤骨科近年收治患者。本组共20例，男15例，女5例，左侧13例，右侧7例，年龄16～42岁，平均年龄27.4 岁。致伤原因：车祸18例，跌伤2例，7例伴有其它损伤或骨折，损伤后到手术时间7 d至8个月不等，5例为陈旧性骨折，骨折端骨质吸收，明显间隙缺损。头下型骨10例，颈中型骨折8例，基底型骨折2例，术前先行骨牵引。�
1.2手术方法麻醉采用持续硬膜外麻醉。平仰卧位，采用Smith切口逐层进入，先将股外侧皮神经向内侧游离牵开，保护好股外侧皮神经。仔细分离缝匠肌及阔筋膜张肌前部的起始区和连接的髂骨，保留上述两肌和髂骨相连,凿取6.0 cm×2.5 cm大小的全板髂骨，呈多肌蒂的髂骨瓣。提起肌骨瓣，向两肌远段游离约5 cm以便植入。切断股直肌直头及反折头，剥离髂腰肌，切开关节囊，清除血肿，肉芽，显露股骨头、颈及骨折端，复位满意后行内固定，在股骨上段外侧作4 cm辅助切口，于大转子下缘，向股骨头方向平行拧入2枚可折断螺纹钉或空心加压螺钉，分别于股骨颈前后部皮质骨的内侧壁各植入1枚,以固定股骨颈骨折。在股骨颈 前面向后凿一约5.0 cm×2.5 cm×2.0 cm大小的骨槽，近端潜向股骨头内，适当刮除股骨头内松质骨，远端至股骨转子间线。可看到固定钉在槽的2边，即股骨颈前后壁的内侧。将入路时取好的双肌蒂髂骨块适当修整至合适后植入股骨头颈的骨槽内,再用1枚2.0 mm的克氏针固定植入的骨块，更为稳定，不致脱出。冲洗术野，将修整、凿槽取出的松质骨植入骨槽内髂骨块周围。切口内放置引流管，逐层闭合切口。�
1.3术后治疗术后预防感染，穿丁字鞋防止下肢旋转，保持髋外展位，引流管持续引流24 h，无液体流出即可拔出。适当练习股四头肌肌力并进行髋膝踝关节活动，6周后扶双拐下床活动。�
2结果�
随访9～69个月，平均36.2个月，本组病人骨折均愈合，平均16 周 (有5 例是超过半年的陈旧性骨折)，骨折线已消失，植入髂骨块愈合好，术后8个月恢复日常活动和一般工作。1年后可取内固定物。16例髋关节功能满意，3例轻度跛行。17例X线片未见股骨头坏死征象。1例系伤后半年多的病例，术时骨折端已出现骨质吸收，股骨头骨质有坏死病理改变，术后骨折已愈合，但股骨头较扁，而未见塌陷，无囊性变，骨小梁仍清淅。按Harris评分标准：优14例,良5例,可1例,本组总优良率为95%。�
3讨论�
青壮年股骨颈骨折多为遭受强大暴力打击所致，间接暴力为多，高能暴力作用于股骨颈可致不同程度粉碎性骨折。在术中可见大小不等的小骨折碎块，或多向骨折线，甚至可累及股骨头骨折，伴严重股骨头粉碎骨折者未列入本组。由于暴力大，使髋关节周围的软组织损伤也较严重，包括滑膜韧带等组织，必然影响到股骨头，颈的营养血运，在伤后不久就可发生供应股骨头，颈的血管栓塞，导致骨坏死，本组在伤后2周手术的病例中取出股骨头减压的部份骨质送病理检查，可见股骨头的骨质有缺血坏死征象。因此造成青壮年股骨颈骨折的暴力也严重影响其骨折愈合，相对较多发生股骨头缺血性坏死，而影响患者功能恢复。故在探讨本病的治疗方法时，除了解决股骨颈骨折愈合外，还要改善股骨头的血循环，以预防或减少股骨头的缺血性坏死［1］。Timothy［2］ 认为关节内血肿的清除，可起到减压作用，解除囊内压力，利于静脉回流，防止股骨头坏死。由于损伤暴力大，造成骨折端的压缩和不同程度的骨缺损，故在治疗本病的同时，予凿槽、减压植骨可相对改善其股骨头内的压力，利于血循环的重建，预防股骨头的坏死［3］,还起到骨支撑作用，增加骨折的相对稳定和保持股骨颈的相对长度，减少预后的跛行。我们将有血供的带肌蒂骨瓣直接植入软骨下区，为缺血的股骨头提供新的血运来源，增加并改善股骨头颈部的血循环及成骨因素。松质骨是一种良好的成骨材料，将其填充于股骨颈部骨缺损区，可以增加骨折端的稳定性，促进骨愈合。实验证实［4］：带肌蒂骨瓣可通过肌蒂获得较为充足的血供，保证了移植骨的活性，其活性明显优于游离植骨，带肌蒂髂骨瓣移植有效地保持了邻近肌蒂的外侧皮质和松质骨的存活，植骨时，骨瓣的松质骨面与受骨床接触，为受区提供新的血供来源，有利于坏死骨的爬行替代作用，使骨愈合时间缩短，防止骨坏死。复位与固定是治疗骨折的关键所在，良好的复位与固定有利于骨折愈合，我们采用直视下解剖复位，同时清除关节内血肿，降低关节内压力，可有效防止股骨头坏死。2根空心加压螺纹钉可防止头部的旋转产生坚强的内固定，同时辅以带血供的皮质骨块，可较好地提供骨性支架，再用1枚2.0 mm的克氏针固定植入的骨块，更为稳定，不致脱出。缝匠肌阔筋膜张肌骨瓣具有活性作用，增加股骨头血运。术后我们嘱病人不能过早下地负重步行，术后必须卧床休息6周，并每天行患侧股四头肌锻炼，6周后方可扶双拐下床活动，得到满意愈合，其功能恢复较好，骨质疏松程度轻，这些可能与有良好血循环供应保障骨折愈合有关。
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