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【摘要】目的比较舒芬太尼和曲马多治疗瑞芬太尼/七氟醚复合气管内全麻腹部手术的患者术后急性疼痛的的有效性和安全性。方法60名术后患者分为舒芬太尼组（S）和曲马多(T)组进行随机双盲对比，每组30例。手术结束前20 min，对S组患者静脉推注0.15 μg /kg的舒芬太尼，T组静脉推注100 mg的曲马多。出现镇痛效果时评估平均动脉压 (MAP),心率 (HR) 和心率血压乘积(RPP),镇痛评分 (VRS) 和 镇静评分 (SS)。结果2组拔管后记录的心率显著不同，S组患者心率较T组显著降低。舒芬太尼组相对于曲马多组拔管后和随后5 min的RPP值显著减少，舒芬太尼组在苏醒后5 min和10 min的VRS值显著降低。结论舒芬太尼相对于曲马多对术后急性疼痛的治疗作用更有效。由于瑞芬太尼的作用很快消退，通常需要追加阿片类的止痛药。0.15 μg/ kg剂量的舒芬太尼对于麻醉苏醒期控制血液动力学参数的稳定是有效的。心率降低和随后的RPP值降低非常重要，尤其对于有心血管疾病危险的高龄的患者。
【关键词】舒芬太尼； 曲马多； 瑞芬太尼复合麻醉； 术后镇痛
瑞芬太尼作为新型超短效阿片类镇痛药广泛用于临床，术中用瑞芬太尼持续静脉输注进行全身麻醉，能够保持术中足够的麻醉深度。其作用消失快，术后患者可快速苏醒。它的这种药理特性在腹部肿瘤手术的麻醉中尤显重要，由于病变常常累及多个器官，尤其对于合并长期严重肝脏或肾脏衰竭的又需要进行外科手术的患者。瑞芬太尼，因为其特殊的代谢作用，不会在手术结束时引起药物蓄积［1］。这种阿片类药物的迅速消除也将引起术后早期镇痛不全，患者因为疼痛引起交感－肾上腺素能神经兴奋，导致应激反应，使患者发生心血管意外的风险增加。因此需要在瑞芬太尼复合麻醉的术中和术后过渡期应用镇痛药物治疗。我们用舒芬太尼和曲马多2种方案，采用随机双盲法对比治疗术后急性疼痛的效果。�
1资料和方法�
1.1一般资料60例接受腹部肿瘤手术患者被纳入研究。患者被随机分为2组，在术后进行镇痛治疗。S组和T组各30人，分别应用舒芬太尼和曲马多。进入手术室后，开放2条静脉通道，1条用于补液和用药，1条用于静脉推注瑞芬太尼。�
1.2麻醉方法①术前用药肌内注射：阿托品0.01 mg /kg，咪达唑仑0.03 mg/（ kg•b）麻醉诱导用芬太尼4～6 ug/kg,异丙酚2.0 mg/ kg静脉推注和肌松药阿屈库铵0.6 mg/ kg；�②气�管插管后用七氟醚和氧气、空气混合气体进行机械通气，麻醉维持用异丙酚6～8 mg/kg和瑞芬太尼0.15～�0.25 μg/kg�静脉持续输注，根据临床监测参数调节瑞芬太尼的合适用量（动脉压和/或心率波动小于基础值的15～20％）。手术结束前20 min S组用舒芬太尼 0.15 μg/ kg 静脉推注，T组用曲马多100 mg静脉推注；随之，2组均用微泵24 h静脉推注曲马多300 mg。手术结束时停用麻醉药，用纯氧通过间歇正压通气维持通气直至自主呼吸恢复。必要时用阿托品(0.01 mg /kg)和新斯的明(0.03 mg/kg)混合对抗肌松剂。�
1.3监测指标记录SAP、DAP和MAP ，脉搏血氧饱和度、呼气末CO�2、心率(HR)和心电图在表格中进行连续的记录。肌肉的松弛程度根据术中肌松监测进行估计。MAP,HR和RPP按照预设的时间记录：基线，术中，拔管和拔管后5、 10、30、60 min。苏醒时间的估计：R�1=拔管时间 R�2=对简单的指令能反应的时间,R�3=完全恢复定向力的时间。全麻过程中记录应用的肌松剂、气体麻醉药和阿片类药物。镇静评分用SS进行评估：0分=清醒,1分=嗜睡，容易唤醒,�2=�沉睡，用物理刺激难以唤醒(敲打前额),3=深睡，不能唤醒。镇痛评分用4点口述分级计分：0=不痛,1=轻度痛,�2=�重度痛,3=不能忍受的痛。起初和随后的5、 10、30、 �60 min�，患者点头或摇头表示痛与不痛。最后其它的不良反应如肌肉痉挛、呼吸暂停和/或呼吸抑制（呼吸频率［4］。曾有临床报道中，比较了曲马多和吗啡对中度和重度术后疼痛的有效性，一般认为吗啡的效能是曲马多的10倍［2］。而且，在对剖腹产患者的硬膜外PCA镇痛作用的随机双盲研究中， 2 μg/ml的舒芬太尼，10 mg/ml的曲马多或两者的混合物进行对比，认为舒芬太尼：曲马多的效价比为1∶5 000。甚至，吗啡被报道效价比舒芬太尼低400～1 000倍［3］。因此，选择中等效价比(1∶700),舒芬太尼 0.014 mg被认为等同于吗啡10 mg和曲马多100 mg �(1∶7 000)�。我们的研究的另一个重点是不同方法中麻醉药的剂量：过大的剂量会导致呼吸抑制，舒芬太尼比曲马多更可能发生。不同剂量的方案的目的是给予最佳剂量的舒芬太尼，以防止相对过量导致的并发症的危险，和不良反应如镇静、嗜睡或呼吸抑制等。�
术后急性的疼痛治疗很重要，特别对于有心血管相关疾病危险的患者来说。疼痛、焦虑和激动能引起交感-肾上腺素能神经兴奋的增加，导致心动过速、心律不齐、高血压和心肌缺血。术后恢复的早期，患者从麻醉中苏醒，是一个非常关键的阶段：已经证实患者即使在足够的镇痛下仍会出现高血压。因为瑞芬太尼的作用时间短，因此控制瑞芬太尼复合全麻术后疼痛非常必要。大量临床研究显示在注射瑞芬太尼结束前(20～30 min)使用吗啡、芬太尼有效。本研究中，基于以下考虑使用舒芬太尼防治瑞芬太尼复合麻醉术后的急性疼痛：舒芬太尼的镇痛效能为芬太尼的7～10 倍，比芬太尼导致呼吸抑制作用时间短和较长时间的镇痛作用。而且，舒芬太尼的安全范围很广(LD50/DE50 =25 800 芬太尼为277 吗啡为71)，另外一个方面是舒芬太尼与芬太尼相反,产生第二峰值的可能性很低。也就是它的延迟作用小。在其他临床研究中，比较了舒芬太尼和曲马多，已经证实曲马多对术后止痛的的效果和吗啡相似，并且不引起耐药性和成瘾性。控制较低的心率和RPP，尤其对于有心血管危险性的老年患者来说非常重要。已经证实，心肌缺血和HR和RPP值的增高有关。另外，适当剂量的舒芬太尼不影响苏醒时间；能使患者术后更好的合作，减少术毕的躁动。术后恶心和呕吐发生率的减少可能是因为预防性使用止呕药物。总之，舒芬太尼相对于曲马多对瑞芬太尼复合麻醉术后急性疼痛的治疗作用更好，更适合应用，不引起呼吸抑制，不延长苏醒时间。
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