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胃镜诊疗技术是消化道疾病诊治极其重要的手段。但在常规咽喉表面麻醉下进行胃镜诊疗时，患者常有紧张、焦虑、恐惧感，以及咽喉不适、屏气、咳嗽、恶心和呕吐等不适， 可出现血压升高、心率增快、心绞痛、心肌梗死和心脏骤停、脑溢血等心脑血管系统并发症。为提高患者对胃镜诊疗的耐受性，减少不良反应和并发症的发生，我们于2002年4月起应用异丙酚及芬太尼复合麻醉开展无痛胃镜诊疗20 000例，取得满意效果，现报告如下。�
1资料与方法�
1.1研究对象 选取2002年4月至2007年2月来我院做无痛胃镜诊疗的患者共20 000例，其中男13 228例,女6 772例,年龄3～94岁,平均（48±10）岁。�
1.2方法�
1.2.160岁以上患者常规行心电图检查，排除严重心脏疾病，窦缓者行阿托品实验，阴性者纳入，阳性者改为常规检查，住院患者要求电解质正常，准备气管插管用具、及急救药品、微型麻醉机备用。�
1.2.2术前准备常规胃镜，有幽门梗阻、胃潴留者检查前1 d禁食并洗胃。病人取左侧卧位，鼻导管给氧2～3 L/min，放入牙垫。检查全过程中予多功能监护仪监测心律、心率、呼吸频率、血压及血氧饱和度。建立静脉通道,静脉推注适量芬太尼(0.02～0.03 ｍｇ)后,异丙酚(1.5～2 ｍｇ/ｋｇ)以约40～60 ｍｇ/ｍｉｎ的速度静脉推注,待患者睫毛反射消失， 即患者到达Ⅳ级镇静状态后进行胃镜诊疗。依据检查时间长短及病人反应,酌情追加异丙酚。记录术中,术后30 min发生的不良反应。循环和呼吸抑制的临床判断标准为:心率25%。检查结束，待病人清醒后询问病人，是否有难受、疼痛的症状，是否愿意有再次接受检查。�
2结果�
2.1给药时的反应推注芬太尼是患者均无不良反应，推注异丙酚时，部分患者感注射部位疼痛。患者迅速出现嗜睡、困倦，逐渐入睡。给药平均时间约35(30～40)s后，患者呼之不应,肌肉松弛,呼吸平稳,睫毛反射消失，此时进镜诊疗。推注药物后大部分患者出现血压下降，有10例患者血压下降至80/60 ｍｍ Ｈｇ，最低达70/40 mm Hg，予以麻黄碱15 mg静推，血压升至90/60 mm Hg以上。部分患者血氧饱和度降低至96%以下，予以加大吸氧流量、抬高下颌后均升至96%以上完成诊疗。�
2.2进镜及检查时的反应绝大部分患者无不良反应，进镜顺利，检查及治疗过程中胃蠕动较弱，均顺利完成诊疗。部分患者出现躁动，加大异丙酚用量后消失。部分患者出现呛咳（50例），术后追问病史,50例呛咳者中有36例处于急性呼吸道感染期，14例处于急性呼吸道感染期或痊愈不久(1周内)。1例严重呛咳，唇指发绀，呼吸频率低于�12次/min�并伴有血氧分压低于70%,暂停胃镜操作,抬高下颌,清理口腔分泌物,加压面罩给氧，拍背,1 min后呛咳好转，氧饱和度升至95％，检查完成后追问病史，患者近期有上呼吸道感染，咳嗽较重。10例呃逆，不影响操作。有10例患者血压下降至80/60 ｍｍ Ｈｇ，予以麻黄碱15 mg静脉标准，血压升至90/60 mm Hg以上。4例心率降低至50次/ｍｉｎ,暂停胃镜操作,静脉推注阿托品1 ｍｇ，心率渐升至60次/min以上后完成检查。�
2.3无痛胃镜下治疗项目肝硬化食道静脉曲张套扎25例（65次），硬化剂注射治疗8例（27次），食道气囊扩张、可回收式支架置入、支架回收治疗贲门失迟缓症8例（21次），食道、胃化学烧伤、食管癌术后吻合口瘢痕狭窄25例（72次），胃食道息肉225例共计2 035枚312次，上消化道异物取出59例（62次）、经皮内镜胃造瘘32例（32次）、超声胃镜检查128例。�
2.4并发症注药部位疼痛120 例（0.6％）。呛咳50 例（0.25％）。严重并发症：1例13岁男性患者，因食道化学烧伤后瘢痕狭窄行第6次无痛胃镜下氩气刀瘢痕松解治疗过程中出现呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。死亡分析非麻醉意外，而是由于电解质紊乱（低钾血症）导致恶性心率失常所致。�
2.5检查完毕患者清醒后的反应检查结束后，患者多在�1～5 min�逐渐清醒，醒后1 200例感头昏（6%），230例（1.15%）感乏力、嗜睡，考虑与唤醒时间过早有关，大部分患者30 min内恢复正常，仅10例（0.05%）诉术后24 h均感头昏。所有病人均未感到术中不适，无插过胃镜的记忆，99％ 的病人愿意接受再次胃镜检查。�
3讨论�
胃镜检查及胃镜下治疗在上消化道疾病的诊治中占有十分重要的地位。在普通胃镜诊疗时，患者常有紧张、焦虑、恐惧感，有咽喉不适、屏气、咳嗽、恶心、呃逆和呕吐等不适， 可出现血压升高、心率增快、心绞痛、心肌梗死和心脏骤停、脑溢血等心脑血管系统并发症。尤其是胃镜下治疗费时较长，患者痛苦，呃逆、呕吐较重，不便于操作，增大了出血、穿孔的风险，部分患者如精神病患者或小孩，常不能配合治疗。无痛胃镜患者在诊疗过程中处于麻醉状态，无痛苦，患者乐于接受，使精神病患者、小孩等无法配合普通胃镜诊疗的患者也能行胃镜诊疗，我们所作的最小1例患者是为1名3岁小儿取食道异物（纽扣），手术顺利。�
异丙酚起效快，诱导平稳，作用时间短，具有良好的镇静作用，能广泛的抑制中枢神经系统，也对胃、肠平滑肌的收缩有抑制作用，并能拮抗呕吐反射。但镇痛作用甚微。且对心血管系统及呼吸系统有较为明显的抑制作用。应用异丙酚镇静对血流动力学的影响与心收缩力减弱和外周血管扩张有关， 扩张的血管主要是动脉和小动脉，还可能产生一过性 ２ 度Ⅰ型房室传导阻滞。其不良反应发生与药物在血液中的浓度和给药剂量和速度有关，因此严重的低血容量、低血压、心动过缓、房室传导阻滞者应为异丙酚辅助胃镜诊疗的禁忌［1］。在应用异丙酚辅助镇静过程中与低血压发生的相关性因素有： 抗胆碱药具有拮抗低血压发生的作用， 肾上腺受体阻滞药、苯二氮瘫类和阿片类药和心脏病患者可增加低血压和心动过缓的危险性。同时患者的年龄、性别与低血压的发生率相关［3］。胃镜检查时患者血浆中去甲肾上腺素和皮质醇有显著升高， 同时其心率和平均血压亦有明显上升， 在异丙酚辅助胃镜当中可能由异丙酚镇静的关系， 其剌激作用会有一定的减弱， 但仍可对异丙酚的心率减慢、血压降低的不良反应有一定的拮抗。故年龄和心脏功能应当是异丙酚辅助胃镜诊疗导致低血压的高危因素， 在年老体弱、心脏功能中、重度受损者， 应当给予足够的关注。�
芬太尼为强效阿片类镇痛剂，静脉推注几乎立即产生作用，对循环影响轻微，可较好地加强异丙酚的麻醉作用，且能减轻异丙酚对局部血管的刺激。两者合用，能增强效果，减少各自用量及不良反应，患者苏醒较快，镇静、镇痛效果好。部分患者有注射部位疼痛感觉，这可能与注射部位为末梢血管有关，若改为注射肘正中静脉或者在异丙酚中加入利多卡因可缓解疼痛症状。几乎所用患者均对胃镜诊疗无记忆，大部分患者乐于再次接受必要的胃镜检查或镜下治疗。�
但无痛胃镜的并发症也不容忽视。异丙酚有心血管抑制作用，使用过程中常常出现血压下降、心率减慢，但下降程度较轻，大部分患者均能耐受，部分心率下降至60次/min以下，血压下降至90/60 mm Hg以下，经静脉推注阿托品、麻黄碱等简单处理后，均能升至正常，完成检查。异丙酚有较强的呼吸抑制作用，使用过程中常常出现血氧饱和度下降，通过吸氧等处理，均能升至正常。其发生率与给药的剂量、速度有一定的相关性,若能减少用药量，减慢推药速度，可减轻上述不良反应的发生。我院1例13岁男性患者，因食道烧伤后瘢痕狭窄行第5次无痛胃镜下氩气刀瘢痕松解治疗过程中出现呼吸心跳停止，经积极抢救无效死亡。患者因食道烧伤住院治疗，长期无法进食，全身情况差，因经济原因，无法行积极静脉高营养支持治疗，我们认为，患者主要死因是长期衰竭，心功能较差，内环境紊乱，对异丙酚的耐受性降低。故严重衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ、内环境紊乱者，不宜行无痛胃镜检查。同时，在胃镜室准备一台麻醉机会为抢救患者赢得宝贵时间，所以我们建议行无痛胃镜检查时均应备用麻醉机。�
另一常见的并发症是呛咳，常在进镜时发生，咳嗽剧烈者可使血氧饱和度降低，1例严重呛咳，出现唇指发绀，呼吸频率低于12次/min，并伴有血氧分压低于70%,停止胃镜操作,抬高下颌,清理口腔分泌物,加压面罩给氧，拍背好转。患者在麻醉状态下，对呼吸道分泌物的排除能力减弱，而胃镜检查对咽喉部的刺激及口腔分泌物流入气道与之有关，并且，呛咳多发生在处于急性呼吸道感染期或近期有呼吸道感染、平素咳嗽较重的患者，可能与气道高敏性。我们认为急性呼吸道感染期，若患者咳嗽较剧烈，不应行无痛胃镜检查，可待呼吸系统疾病好转后再行无痛胃镜检查；或者在进镜至会厌处先吸尽分泌物也能减少呛咳的发生。�
总之，无痛胃镜是一种安全、舒适的诊疗手段，扩大了诊疗适应人群。但是在应用异丙酚辅助胃镜诊疗有可能出现药物不良反应和胃镜诊疗的并发症，如药物导致的低氧血症、低血压症及心率下降是轻度和一过性的，但对老年组患者特别是心肺功能较差者应警惕。诊疗并发症在操作过程中通过运用熟练的操作技巧和科学防护也是可以避免的。因此在临床推广应用同时，需把握好适应症，尽量避免并发症的发生。
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