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文章编号：1009-5519（2008）17-2651-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 我院1994年至今应用As2O3治疗急性早幼粒细胞白血病（APL）以来，初治109例中完全缓解96例(88.07%)，用全反式维甲酸（ATRA）治疗及化疗后复发21例中缓解14例(66.7%)。回顾应用三氧化二坤（As2O3）治疗APL经验，现就其疗效、毒副作用及护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例：130例APL诊断标准全部依据文献[1]，M3a 99例，M3b 31例，初治96例，复治21例，男69例，女61例，年龄13~62岁。
1.2 治疗方法：应用哈尔滨医科大学附院生产0.1% As2O3注射液10 ml用5%葡萄糖液500 ml稀释，静脉滴注，每日1次，每次持续2小时以上，28天为1疗程。对于ATRA治疗及化疗后复发者，As2O3静脉应用，42天一疗程。治疗过程中每周检查血象、骨髓象，随机检查凝血纤溶指标和肝、肾功、心电图。治疗中如有感染者根据药敏加敏感抗生素。输注适量新鲜血浆或全血作为支持治疗，如白细胞升高，加用羟基脲或阿糖胞苷降低白细胞，防止白细胞瘀积。在获得CR后，患者休息7天，继续应用As2O3作巩固治疗，每个疗程28天，治病间歇期逐渐延长(1~3个月)。对于获得CR者，全部依医嘱进行定期检查及巩固治疗，并长期随访。
2 结果
本组130例患者在治疗过程中，大多出现不同程度的不良反应，如水钠潴留、胃肠道反应、皮肤干燥、肝功能损害、白细胞升高等，但大多程度较轻，无需停药，给予适当支持治疗和护理后症状缓解，继续治疗。1例出现全身水肿，尤其颜面部为重，停药3天后，症状缓解，继续治疗；另有1例出现心包积液、1例出现心梗，中断治疗后，症状缓解；2例出现严重肝功能损害，其中1例改为隔日疗法后好转，1例停止应用，缓解后再次应用未出现类似反应，其余未终止治疗。
3 护理
3.1 白细胞过多综合征：As2O3治疗过程中由于其诱导分化作用，外周血及骨髓中出现不同程度的WBC增多现象，故为预防白细胞过多综合征的发生，应每1～2天测血常规1次，严密监测白细胞计数的变化。当WBC＞10×109/L时，适当应用羟基脲口服或静脉滴注阿糖胞苷或小剂量HA或柔红霉素降低白细胞，我科目前应用柔红霉素效果较好；如WBC＞50×109/L甚至达100×109/L时，可考虑应用WBC 单采分离术，以防栓塞发生。
3.2 肝毒性：治疗中出现肝功能损害者30例 （23.07%），其中6例在用药1周内出现肝功损害，ALT升至100 U/L以上，13例8天后ALT升高至140 U/L以上，10例在用药2周后ALT分别升至200 U/L以上，另5例肝损害出现较晚，在用砷剂20天左右ALT升至600 U/L左右。出现肝功损害的30例患者，有1例为第二肿瘤，既往多次化疗史，1例既往有结核病，有抗结核病史，12例为HBsAg阳性（其中7例为小三阳），9例有长期或经常饮酒史。上述患者均及时予以谷光甘肽、苦参素、凯西莱或甘利欣等积极护肝，并将砷剂每日1次改为隔日1次或每日5 ml，肝功能损伤严重时，暂停止As2O3的应用，改为口服维甲酸、保肝治疗，CR后继续应用。治疗期间除定期复查肝功能外，每日观察患者有无厌油、巩膜黄染等症状，同时鼓励患者多喝水，每日超过3 000 ml，以促进毒素的排出。经处理后肝功能均在1月内恢复正常。
3.3 心脏毒性：应用As2O3期间可出现心悸、胸闷、心电图变化，包括窦性心动过速，S-T段下移，T波倒置或低平，PR间期延长或完全性房室传导阻滞，但多为可逆的；QT间期延长及在此基础上的室性心律失常已有多次报道。本组病例有3例（14.3%）患者出现心脏毒性，主要表现为胸闷、心悸。其中2例心电图示窦性心动过速，HR在120次/分以上；心梗1例，2月后第二次再用药，出现典型心肌缺血。嘱患者减少运动量，注意休息，并口服辅酶Q10、倍他乐克。另1例在用药6天后心电图示S-T段下降0.075 mV，予复方丹参滴丸服用后缓解。护理方面注意控制补液速度，40滴/分，观察患者有无胸闷不适，并复查心电图，1例心梗者，按心梗处理，1月后好转。
3.4 消化道反应：有120例（92.3%）于用药后2～3天出现消化道反应，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹胀。嘱患者少量多餐，进食高蛋白、低脂、易消化食物，并口服吗丁啉等胃动力药物。
3.5 水钠潴留：有35例（26.9%）在用药后7～8天出现不同程度水钠潴留，严重时可出现胸、腹腔积液，甚至心包积液，但一般无须停药，加用利尿剂后会迅速消失。本组其中20例较轻，主要表现为颜面部及下肢水肿，4例B超证实为胸腔积液，6例为腹水，加用利尿剂好转，1例出现全身水肿，尤其颜面部为重，症状较重，出现胸闷气促，经B超证实为中等程度胸腹水、心包积液，给予停药，加用速尿，控制液体输入量，观察体重变化，3天后症状消失，改为维甲酸继续治疗，CR后再应用As2O3未出现水肿。
3.6 神经系统损害：在用药后10～20天左右出现多发性神经炎和多发性神经根炎症状。患者四肢疼痛、麻木，感觉由过敏或异常发展到痛、温、触觉的迟钝、消失，甚至感觉性共济失调。同时，有肢体无力、远端肌肉萎缩，可有明显的自主神经障碍。砷中毒性周围神经炎与一般周围神经炎无区别。大约34%患者于用药的早期出现程度不等的一过性脑血管痉挛性头痛，脱水降颅压无效，交替口服泰比利、颅痛定症状好转。
3.7 感染防护：在应用As2O3治疗期间，尤其是对缓解后巩固治疗的患者，当WBC明显降低时，患者抵抗力低下，应注意预防感染，给予保护性隔离，宜住单人病房，限制探视，做好空气消毒，加强口腔、肛门及皮肤的护理，每日用漱口液漱口，便后及时清洗肛周，高热出汗后及时擦浴更衣，保持皮肤清洁等，预防感染发生。本组病例虽有发热症状，但经抗感染治疗，很快好转，未发生严重感染征状。
3.8 出院指导：应用As2O3治疗缓解后，临床症状和体征都消失，其缓解期较长。有些患者以为治愈，不愿再巩固化疗，应告知患者坚持化疗，预防复发，因一旦复发，治疗难度较大。还应告知患者治疗间隙期可能出现皮肤色素沉着、手足麻木、肌肉萎缩等慢性不良反应，故嘱患者应定期来院复诊，如有不适，及时处理。
参考文献：
[1] 张之南.白血病诊断及疗效标准[M].天津:天津科学技术出版社，1998.171.
收稿日期：2008-04-16
