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[中图分类号]R656.2 [文献标识码]B [文章编号]1006-1959(2009)12-0015-01 腹股沟斜疝是普外科常见疾病之一,除了部分婴幼儿、妊娠6个月以上的妇女及年老体弱者,可考虑采用非手术治疗,手术是唯一有效的治疗措施。术后疝复发比较常见,特别是老年腹股沟斜疝患者,复发率更高,如何降低疝手术复发率,长期以来一直是难题,我院对传统Schouldice"s法疝修补术进行了改良,即采用疝补片联合腹横筋膜间断修补术,对老年腹股沟斜疝行手术治疗96例,均治愈出院,临床治疗效果确切,无1例复发,现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料:本组96例,均系首发疝,其中男90例,女6例,右侧70例,左侧22例,双侧4例,年龄62～83岁,平均70岁;其中慢性呼吸系统疾病占2/5,男性前列腺增生患者占1/6,各类心脏疾患占1/7,高血压病患者1/4～1/7,2型糖尿病患者4例。
1.2 本组采取硬膜外麻醉92例,静吸复合全身麻醉。平卧位,取腹股沟斜切口4～5cm,依次切开腹壁诸层,打开提睾肌(女性为子宫圆韧带),游离精索,用橡皮筋穿过提起精索。提起精索及提睾肌(女性为子宫圆韧带),显示内环下缘,食指伸入腹横筋膜,与腹膜外脂肪层间分离,自内环口向下纵行剪开腹横筋膜,直至耻骨结节部位,将腹横筋膜分成两叶,进行适度游离,用4号丝线自耻骨部间断缝合剪开腹横筋膜两叶,针距�0.5cm,内环口容一指尖通过,充分游离精索,于精索后方平放合适大小疝补片,保持平整,无活跃性出血,用丝线间断固定于腹股沟韧带弓状缘,联合腱及耻骨结节韧带,依次关腹壁诸层。
2 结果
本组96例,均治愈出院。随访3月～3年,1例复发,复发率10.05%,手术时间40～70min不等,平均50min,术后常规用小沙袋压迫,出现术后阴囊积液1例,切口脂肪液化1例,尿潴留4例,皮下积血1例,术后切口有异物感3例。
3 讨论
老年腹股沟斜疝患者合并症多,基础体质差,且随着年龄增长,其腹壁组织张力降低及腹压增高因素增多,都是造成疝形成的主要因素,老年患者耐受手术能力差,承担麻醉及手术风险大,所以,对首发老年腹腹沟斜疝行手术治疗,必须重视降低疝复发率。
传统疝修补手术,包括:Bassini、Halsted、McVay、Schouldice"s等方法,均由于未充分加强和重视腹横筋膜首次缺损之修补,复发率较高,高达11、3%[1]。传统手术复发后,再次施行手术修补时会出现原有结构破坏、前次手术修补造成无抗张能力的疤痕组织、修补部位和直疝三角形成完全缺损的薄弱区域及分离困难结构不清等情况[2]。再次手术的难度及愈合都不佳,所以,对于首次手术,如何采取合理的方式,降低复发率,对术者要求更高。
无张力疝修补术概念一经Lichtenstein[3]移提出,就很快得到了认可,该技术优点是简单、快速,修补更符合正常生理解剖结构,尤其对老年腹股沟斜疝治疗,既降低了复发率,又缩短了恢复时间,疼痛及其它并发症相应减少,是里程碑式的进步,但无论是使用plug充填物,还是用Pus修补,均要求前壁、后壁同时修补,治疗费用比较高,且术后不适感明显增加,故在一些基层医院仍未得到普及。我们对Schouldice"s法进行了改良,并对96例老年腹股沟斜疝进行了手术治疗,效果确切。①继续加强对腹横筋膜缺损的修补,Schouldice"s法中分离开腹横筋膜内外两叶后连续缝合,其内层复缝在腹股沟韧带上修补前壁,此法虽然对腹横筋膜缺损进行了修补,但前壁修补因筋膜本身菲薄和张力性修补,而治疗效果不确切,本法对游离剪开腹横筋膜两叶采取间断缝合,延长了其长度,采用小间距缝合基本等同于无张力疝修补,从而减轻了因修复缝合所致的局部组织缺血.退行性变,术后不适症状较轻,恢复快,操作简单,不易造成副损伤,由于注重了纠正斜疝造成的腹壁结构破坏和张力缺损,故对后壁的修补基本等同于补片或疝环充填式修补之效果,但却免除了因材料双层植入而造成的不适感,降低了材料费用。②对前壁修补采取平片修补,腹股沟区疝修补只需较小补片即可,费用低,病人易接受。但前壁修补可无张力,效果确切,网片要平整置于精索后方,固定后网片自然充分展平,其下方组织充分贴合,不可有张力。对前壁的修补,传统方法强行把不同组织牵拉缝合,且较宽远,张力大,组织撕脱,术后病人疼痛及手术区紧缩感明显,复发率高,本法强调对前壁进行无张力疝补片修补,采用较小补片进行修补,降低了整个住院时间及复发率,术后并发症少,手术操作简单、省时,当然,需要注意的是对补片本身,要防止皱缩、移位,补片必须平整,而且与腹股沟韧带、耻骨结节筋膜、腹内斜肌或联合腱要妥善缝合固定[4]。
我们对Schouldice"s法进行了改良,使材料植入无张力修补与腹横筋膜修补相联合,既达到了无张力修补,又降低了首发疝复发率,减轻了病人术后不适感受,缩短了手术时间,对首发老年疝治疗效果确切,值得借鉴,但对于复发疝我们仍建议使用疝环充填式方法治疗。
