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【摘要】 目的 探讨后腹腔镜与经皮肾镜治疗输尿管上段结石的疗效及术后情况分析。方法 A组：利用后腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石，术后用腹部平片复查结石清除情况。B组：利用经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石，术后用腹部平片复查结石清除情况。结果 A组15例，手术时间120～300 min，平均180 min；术中出血50～500 ml，平均200 ml；术后平均结石清除率为95%；术后院内恢复时间10～20 d，平均14 d；改开放手术2例。B组12例，手术时间60～200 min，平均100 min；术中出血50～200 ml，平均100 ml；术后平均结石清除率为94%；术后院内恢复时间4～10 d，平均7 d；无一例改开放手术。
【关键词】 后腹腔镜；经皮肾镜；输尿管上段结石
泌尿外科在近年来发展很快，特别是腔镜在泌尿外科学中的应用，主要是腹腔镜与经皮肾镜的应用与发展。经腹腔镜手术与经皮肾镜手术治疗输尿管结石已得到了广泛应用。本院2007年3月至2008年7月间输尿管上段结石患者共27例，其中15例行后腹腔镜下切开取石术，12例行经皮肾镜取石术。现将具体情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 A组：15例 男9例 女6例 年龄18～65岁，平均40岁。其中左输尿管上段结石8例，右输尿管上段结石7例。结石纵径最大2.5 cm，最小1.0 cm，平均1.6 cm；横径最大1.8 cm，最小0.5 cm，平均1.2 cm。其中单发结石11例，多发结石4例；静脉肾盂造影9例有明显肾积水，6例无明显肾积水，其中有5例曾行体外震波碎石术。
B组：12例 男8例 女4例 年龄25～58岁，平均45岁。其中左输尿管上段结石7例，右输尿管上段结石5例。结石纵径最大2.8 cm，最小0.8 cm，平均1.5 cm；横径最大2.0 cm，最小1.0 cm，平均1.4 cm。其中单发结石9例，多发结石3例；静脉肾盂造影6例有明显肾积水，6例无明显肾积水，其中有3例曾行体外震波碎石术。
1.2 方法 A组：使用后腹腔镜下行输尿管上段结石取石术。术中使用全身麻醉，患者取健侧卧位，术中寻找到输尿管，切开取出结石，放置输尿管支架管及肾周引流管。一般情况下，肾周引流管放置4～7 d后拔除；6～8周后拔出输尿管支架管。术后3 d行腹部平片来了解结石残留情况。
B组：使用经皮肾镜取石术。术中使用全麻，患者取俯卧位，维持呼吸正常。向患侧输尿管置入输尿管导管到结石下方，然后肾穿刺微造瘘建立通道，用输尿管镜通过通道从肾盂进入到输尿管内找到结石，予气压弹道碎石后取出结石，放置输尿管支架管及肾造瘘管。一般来说，术后3～5 d拔除肾造瘘管，术后6～8周拔除输尿管支架管。术后3 d行腹部平片来了解结石残留情况。
2 结果
A组：手术时间120～300 min，平均180 min；术中出血50～500 ml，平均200 ml；腹部平片示术后平均结石清除率为95%；术后院内恢复时间10～20 d，平均14 d；改开放手术2例。术后15例中有4例出现明显尿瘘，肾周引流管留置时间明显延长，其中有2例留置了1周，1例留置了10 d，1例留置了半个月，最后输尿管切口均完全愈合。术后有3例出现切口愈合延迟。
B组：12例手术时间60～200 min，平均100 min；术中出血50～200 m l，平均100 ml；腹部平片示术后平均结石清除率为94%；术后院内恢复时间4～10 d，平均7 d；无一例改开放手术。有1例出现术后出血，夹闭肾造瘘管1 d后出血自行停止。
3 讨论
3.1 术中情况 从结果看，很明显经皮肾镜取石术的手术时间明显比腹腔镜手术时间短，且出血量少。当然手术时间的长短也与手术者的操作熟练程度有很大关系，主要是输尿管切口的缝合及放支架管的熟练程度。腹腔镜下输尿管切开取石术在临床应用已有10余年[1]，手术时间也逐渐减少，出血量也明显减少，术中缝合技术等也都明显改进。但是，经皮肾镜手术时间更短，操作更方便，术中出血更少，创伤更小，而且术中无需缝合。
3.2 术中改开放手术的情况 很明显，行后腹腔镜手术改开放手术的几率更高。因为在术中有可能较难找到输尿管和结石，也可能结石向上掉入肾盂或向下掉入中下段输尿管内，特别是没有导致完全梗阻的结石，以及术中出血较多影响手术视野，均可改开放手术，从而使改开放手术的概率明显增加。一般来说，经皮肾镜术改开放手术几率较小。因为经皮肾镜手术术中比较安全，术中放置有输尿管导管顶住结石，使之不易掉入到中下段输尿管内；掉到肾盂内的结石取出即可。术中若出血明显，可择期行二次手术。因此，一般很少需改开放手术。
3.3 术后结石清除率 术后结石清除程度两种手术方式差别不大。经皮肾镜残留的结石一般较小，绝大多数都可自行排出。后腹腔镜手术残留的结石相对大些，可能需要二次处理。总的来说，两种手术方式在清除结石的效果方面均满意。
3.4 术后情况 后腹腔镜手术术后恢复较慢，术后易出现腹胀、尿瘘等情况。腹胀主要与全麻及手术对后腹膜及腹腔内肠管的刺激有很大关系。一般来说，腹胀缓解需48～72 h。尿瘘较多见，因为输尿管切口需逐渐愈合，愈合之前都可能出现尿瘘，一般多为4～7 d，有的持续半个月以上。出现尿瘘时均需留置尿管，防止尿液返流影响输尿管切口愈合。术后尿瘘的发生率与术中缝合的情况及支架管的放置情况密切相关[2]。据报道，术中输尿管切口正确缝合者无一例出现尿瘘[3]。一般缝合间距为0.5 cm，对合要良好。绝大多数尿瘘均可自行愈合，不过是时间长短而已。经皮肾镜术患者术后恢复快，一般多为4～10 d，腹胀持续时间短，主要为全麻所致，一般24 h内即可缓解，术后3～5 d即可拔除肾造瘘管，5～10 d可出院。
通过比较，很明显可以看出，经皮肾镜与后腹腔镜下输尿管取石术手术效果相差不大，但是经皮肾镜手术时间更短，术中出血更少、更安全，操作更方便，术后并发症更少，恢复更快。因此，经皮肾镜取石术应作为较大输尿管上段结石首选治疗方法进行推广和应用。
参 考 文 献
[1] Raboy A，Ferfli Ge，Loflrecla.R，et al.Laparscopiq ureterrolithotomg，Urol-ogy，1992，39(3)：223.
[2] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术.临床泌尿外科杂志，2003，18(6)：327.
[3] 陆曙光，陈建国，张焕兴，等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术技术改进的探讨.临床泌尿外科杂志，2004，19(3)：132-136.
