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摘 要目的:讨论行关节镜手术治疗患者术后肢体功能恢复的护理。方法:对46例行腕关节镜手术治疗患者,术后通过全方面的护理,根据患者的实际情况指导其功能锻炼,在4周、12周按ADL量表进行评定。结果:术后第4周与术前对比,疼痛明显改善,完成情况无明显改善,术后12周与术前对比,疼痛明显改善,完成情况明显改善。结论:早期功能锻炼及健康教育等有效的康复护理措施,并对患者进行心理护理,使其能够积极主动的进行康复锻炼,才能达到满意的治疗效果。
关键词腕关节镜;围手术期;护理;康复
腕关节镜是一个相对新的技术,最早的临床应用能够追溯到1979年,那时YC-Chen报道了90例腕和手指关节的关节镜检查结果,但这项技术直到1986年由美国的GaryPeohling、TerryWhipple和JamesRoth组织了一个正式的腕关节镜研讨班后才得到发展,腕关节镜在诊断方面已日臻成熟,最近十年在治疗方面也得到飞速发展,改变许多腕关节疾病的治疗常规。为许多腕部疾病的治疗提供了一个微创的有效的治疗方法。
1 临床资料
本组总结了本院2006年7月至2009年12月年行腕关节镜手术病例,共46例,男29,女17,年龄17～54岁,平均34.2岁。其中三角纤维软骨复合体(TFCC)损伤21例,滑膜炎12例,舟骨骨折7例,桡骨远端骨折6例。
2 方法
2.1 手术方法
均使用LINVATEC腕关节镜,在臂丛神经阻滞麻醉下,使用上肢充气止血带。将2、3、4指用指套固定于牵引架上,牵引力10～15磅。
TFCC损伤 PalmerIA型关节镜下清创,去除不稳定软骨瓣,PalmerIB型关节镜下TFCC缝合修复;伴尺骨正变异者同时行尺骨短缩术[2]。
滑膜炎:在关节镜下行桡腕关节、腕中关节、下尺桡关节滑膜清理术。
桡骨远端骨折:关节镜监视下桡骨复位,同时给与克氏针或拉力螺钉内固定及外固定支架固定术。
舟骨骨折:新鲜骨折,在关节镜检测下复位,螺钉内固定;陈旧性骨折或骨不连,在关节镜下植骨空心罗纹钉内固定。
2.2 腕关节日常生活评定方法与标准[1]
2.2.1 评定方法
通过患侧腕关节日常生活活动,包括{擦洗背部、拉抽屉、倒水、拧门把手或钥匙、开门、提重物、写名字、拧开瓶盖(双手)、拧干毛巾(双手),来评定术前与术后第4周、术后第12周的完成情况及疼痛程度的对比。
2.2.2 评分标准
完成情况 总分为40分。4分:毫无困难;3分:有轻度疼痛或困难,但令人满意;2分:完成动作有一定困难及疼痛;1分:受疼痛影响而完成效果差,大多数活动被迫终止;0分:根本无法进行。疼痛程度 总分为20分。0分:无疼痛;1分:轻度疼痛;2分:重度疼痛。
3 结果
46例病人随访4～12个月,根据腕关节日常生活活动评定为术后4周疼痛明显减轻,完成情况无明显改善,术后12周完成情况明显改善,疼痛明显减轻。
4 护理
4.1 术前护理
4.1.1心理护理
热情耐心的接待患者,解答患者的疑惑,解释患者的治疗流程,向其介绍本科室的专家医生的专业技术水平以及康复的病例,向患者说明手术及康复的全过程,让患者了解自己的病情,及时建立信心,克服对手术的恐惧,以健康的心态迎接手术。
4.1.2肢体的护理
清洗患肢,准备皮肤,对肿胀明显的患者,指导其加强练习,以及抬高患肢。
4.1.3健康教育
术前禁烟忌酒,有高血压的患者提醒其口服降压药控制血压。高血糖患者应用降血糖药物控制血糖。有精神疾病的患者应按时服药,控制病情。
4.2 术后护理
4.2.1常规护理
手术一般采用臂丛麻醉,回到病房后给予平卧位2小时后根据病人实际情况采取合适卧位,观察并记录生命体征。及时观察患者切口的渗出及渗血情况,如有异常及时通知医生进行处理。
4.2.2患肢护理
患肢予软枕抬高20～30cm。由于腕关节镜手术患者术中需要使用指套牵引,所以应该严密观察手指血运,及手指肿胀情况,遇到手指肿胀明显且青紫患者,先给予松解绷带,观察无好转及时通知医生处理。由于腕关节镜入路需要经过伸肌腱及动脉、神经周围,在麻醉消退后检查手指的感觉及运动情况,以判断有无神经、肌腱损伤。患者起床运动时也注意保持患肢抬高,以减少患肢肿胀。
4.2.3石膏固定患者要注意观察石膏有无过紧,皮肤有无压疮。
4.2.4心理护理
及时了解患者的心理活动,给予解释和引导,疏解患者心理压力,鼓励患者主动运动,减少患肢肿胀和肌腱粘连。
5 术后康复
5.1 早期康复
麻醉消退后即开始手指的主动活动,或者协助进行握拳、伸指活动,术后第一天起,每天进行4次,每次5～10分钟的手部运动。未作石膏固定的患者,可进行轻度腕关节的主动运动,同时加强肩肘关节的运动。
5.2 中期康复
术后2周,伤口拆线后,运动幅度逐渐加大,到术后第3周,未作石膏固定的患者,此时可以进行被动的腕关节活动。术后第4周,TFCC修复的患者,可拆除石膏,开始锻炼。
5.3 晚期康复
术后8周,TFCC损伤修复的患者,可进行腕关节的被动活动。桡骨骨折的患者,经X线摄片复查,骨折愈合可行固定拆除,同时开始进行腕关节的功能锻炼。而舟骨骨折的患者,在12周后根据X线影像,可考虑拆除石膏,同时进行腕关节的功能锻炼。在锻炼关节活动度的同时,要加强肌力的恢复,并逐渐恢复适当的日常活动,鼓励患者日常活动中免负重使用患肢,使功能训练生活化。
5.4 出院指导
出院时应根据患者的实际情况,由床位医生制定详细合适的训练计划,向家及病人宣教,并作示范动作,使其掌握功能锻炼的方法。嘱患者定期复诊。鼓励患者克服疼痛,坚持早期锻炼,是关节功能恢复的重要方法。
6 讨论
6.1腕关节镜手术是骨科手术中的新型技术
6.1.1腕关节镜的组成
牵引塔、牵引指套、关节镜、2.7mm直径镜头(有30°和70°两种视角)、探针、16～18G注射针,带吸引装置的组织活检钳,关节内用手术刀,刨削器和磨钻,保护套管;18～20G硬膜外穿刺针和TFCC修复器用于TFCC修复;激光器和射频器;显示屏;摄像系统;动力系统:动力装置要轻,结构合理,便于操作,带脚控装置使手的操作更方便。
6.1.2 腕关节镜手术入路
腕关节有11个标准入路,包括桡腕关节5个,腕中关节4个,桡尺远侧关节2个。入路位于伸肌间隔之间,可用临近间隔的名称来标志入路;桡腕关节:此关节入路位于伸肌间隔之间,可用临近间隔的名称来命名各入路,依次命名为1/2、3/4、4/5、6R和6U腕中关节:腕中关节入路命名来自关节的位置,包括下列入路:腕中桡侧(MCR)、腕中尺侧(MCU)、舟大小多角关节(STT)和三角钩关节(TH);桡尺远侧关节(DRUJ)包括2个入路:桡尺远侧关节近端入路(PDRUJ),位于桡骨的尺切迹与尺骨头之间的窝内;桡尺远侧关节远端入路(DDRUJ),在DRUJ远侧TFCC背侧的张力结构近侧。多用于类风湿关节炎的滑膜切除。
6.1.3 腕关节镜手术的适应症[1]
诊断方面:不明原因的腕关节慢性疼痛,超过三个月,保守治疗无效;急性韧带损伤舟月韧带、月三角韧带、TFCC损伤等;腕关节不稳定;滑膜组织病变;软骨损伤;伴软组织损伤的骨折:桡骨远端骨折、舟骨骨折、尺骨茎突骨折。
治疗方面:腕关节不稳定舟月/月三角韧带损伤;TFCC损伤;类风湿性关节炎;化脓性关节炎;腕关节滑膜炎;骨软骨损伤;腕背侧/掌侧腱鞘囊肿;舟骨骨折;桡骨远端骨折;三角骨背侧骨折;舟骨骨不连;腕部骨囊肿;腕骨间囊肿;月骨缺血性坏死(Kienbock病);舟月进行性塌陷/舟骨骨不连进行性塌陷(SLAC/SNAC);外伤或手术后腕关节纤维变性;腕关节囊挛缩;腕关节内游离体;尺腕撞击征。
6.1.4 腕关节镜下的治疗技术
关节清创术;灌洗术;韧带修复术;关节镜下复位和内固定术;植骨术;滑膜切除术;骨切除术;软骨成形术;腱鞘囊肿切除术。
6.2 早期功能锻炼促进腕关节康复
腕关节手术是促进腕关节康复的有效方法之一,但早期功能锻炼同样重要,通过一段时间的生活化训练,本组46例病人均恢复良好,让患者进行早期功能锻炼,并对患者进行适时的心理护理,使其能够配合并积极主动的进行康复锻炼,能使腕关节镜手术达到满意的治疗效果。
参考文献
[1] 于胜吉、蔡锦方.腕关节外科.北京.人民卫生出版社. 2002.10.
[2] 田光磊、田文、陈山林 等主译.实用腕关节镜学.北京.人民卫生出版社.2008.7.
