【www.zhangdahai.com--经济论文】
【关键词】ICU;肠内营养;护理 ICU患者尤其是机械通气、气管切开以及昏迷患者,肠内营养(EN)时容易导致误吸,对患者的健康或生命造成严重后果。目前鼻肠管在ICU肠内营养治疗中防止误吸的作用已被广大医护人员所关注。我科通过对2008年8月至2009年7月使用带导丝的双端口重力头鼻肠管进行肠内营养的患者进行严密观察和护理,在预防误吸方面取得满意效果。现将护理总结如下。�
1 临床资料
对2008年8月至2009年7月ICU109例患者进行观察,其中脑卒中25例、肺心病21例、急性重症胰腺炎(SAP)19例、格林巴利综合征16例、颈椎损伤14例、糖尿病10例、肾移植术后肺部感染4例;其中男69例、女40例,年龄38~88岁,平均(54.12±12.37)岁。所有患者均为部分胃肠功能障碍、机械通气、气管切开、昏迷等原因不能进食,需营养支持1周以上者。�
2 置管方法
选择通畅度最佳的鼻孔,将鼻肠管自鼻腔插入,当插入45~55 cm时,用20 ml水向管腔内边注水边向下送管,便于管道通过幽门进入十二指肠,大约80 cm左右固定。如需管道自行向下蠕动,将导管在鼻腔外保留20 cm再在鼻侧固定好。一般重头自然通过幽门常在24~48 h内发生。半卧位并转向右侧可加快导管尖端通过幽门。如是胰腺炎患者,可将管道送至120 cm长。�
3 肠内营养的应用
早期EN常在患者进入ICU24~48 h内,且血流动力学稳定、无EN禁忌情况下开始。EN应循序渐进,控制好液体的温度、速度及浓度。实践表明,EN液温度过低会导致肠蠕动加快或肠痉挛,患者出现腹痛、腹泻,因此温度宜保持在37 ℃~40 ℃为宜;冬季可在输液管与鼻腔近端夹一电加热器或热水袋加温。输注速度最好由营养泵控制,由慢到快,由少量开始;开始应由低浓度向高浓度过渡,一般先增加量,后增加浓度。配置营养液要严格无菌操作,输注管每24 h更换;营养液开启后应立即使用,输注时间不超过8 h;如暂不输注,需置于冰箱内保存,并在24 h内使用。�
4 鼻肠管的护理 �
4.1 导管护理 导管应妥善固定,防止滑脱移位;对昏迷、躁动或不合作患者,为防止患者自行拉出导管,可将患者双手适当约束。输注过程中每4~6 h冲洗管道一次,保证管道通畅。每日输注前后均以温水冲洗管道,防止营养液残留堵塞管腔。�
4.2 预防误吸的护理 �
4.2.1 确保鼻肠管位置正确 每次喂养前均需检查导管位置。X线检查是确认鼻肠管位置最有效方法,本组患者均在导管置入4~48 h行X线检查确认。有人主张通过从管腔抽取液体测定其pH值来确定管道的位置,但由于ICU患者在治疗中多使用了抑酸剂,改变了胃液的pH值,因此用此种方法来评估是否到达空肠容易造成假象。�
4.2.2 给予合适体位 临床观察发现,昏迷患者气切后在喂养过程中,胃液反流误吸与肺炎有密切关系[1]。患者平卧位是引起误吸的最危险因素。Drakulovic研究一组机械通气患者的鼻饲情况,发现仰卧位肺炎的发生率为34%,比半卧位患者高出8%,且和卧位时间有关:即卧位时间越长,误吸发生率越高[2]。因此,重症患者在接受肠内营养时应采取半卧位,床头抬高30°~45°,输毕维持该体位30~40 min,可减少误吸危险。�
4.2.3 速度的控制 ICU患者因长期卧床,胃肠蠕动减慢,用输液器输注时不易调节,且易随体位变动而影响输注速度,如一次大量输注易造成患者呕吐导致误吸危险,因此输注速度最好由营养泵控制,最初为20~50 ml/h,适应后改为100~150 ml/h。每次鼻饲前先回抽鼻肠管内容物,当回抽物大于100 ml或腹部听诊听不到肠鸣音时,应停止鼻饲或减慢速度。�
4.2.4 做好口腔护理 大多数鼻腔置管患者用口呼吸,口腔有异味或不适感。因此我们特别强调要保持患者口腔清洁,定时口腔护理2~3次/d,防止口腔感染,对预防肺炎的发生十分必要[3]。�
4.2.5 及时发现误吸 大量胃内容物误吸可导致窒息;少量误吸可引起吸入性肺炎,表现为呕吐、剧烈咳嗽后有呼吸、心率加快[4]。创伤后昏迷患者往往无咳嗽等症状,不易发现误吸,可通过观察吸出痰液的性质及颜色的改变来判断。�
5 结果
本组患者均在鼻肠管置入4~48 h行X线检查,109例中99例患者营养管前端位于Treitz韧带下方大约20 cm左右的空肠内,置管成功率90.8%。另外通过对患者抬高床头30°~45°、控制输注速度以及合理的观察和护理,均无发生误吸现象。�
6 讨论
ICU收治的患者多伴有意识障碍及呼吸道不畅,需气管插管或气管切开。昏迷患者因咽部感觉迟钝、咳嗽反射减弱或消失;气管插管或切开患者口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,因此误吸发生率极高[5]。放置重力鼻肠管在借助导丝的作用下,将鼻肠管直接插入空肠内,操作更容易、更方便。另外在进行EN时由于鼻饲管前端置于幽门以下的空肠内,使胃食管返流的机会减少,发生误吸的危险也减少。再者由于此种鼻肠管质软、管腔小、刺激性小、患者耐受良好,并且可在体内放置时间长,有减轻患者痛苦、实施方便和并发症少等优点,使其在ICU肠内营养中的应用越来越受到医护人员的欢迎。�
参 考 文 献 �
[1]彭苹,梁素娟,周佳.气管切开患者食物反流性肺炎原因分析及护理干预.中国实用护理杂志,2005,21(4B):77.�
[2] 程艳爽,王建荣.鼻饲病人易发误吸的原因及预防研究进展.中华护理杂志,2004,39(8):618. �
[3] 王志红,周兰姝.危重症护理学.人民军医出版社,2003:3.�
[4] 周秀华.急救护理学.北京科学技术出版社,2000:12.�
[5] 孙桂霞,赵英,施海丹,李慧.冲洗气管套管上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察.中华护理杂志,2006,41(5):469.
�
