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重症支气管哮喘是指哮喘严重急性发作,经常规治疗症状不能改善,继续恶化或伴严重并发症者。重症支气管哮喘作为呼吸内科的重症,部分患者尽管经过积极治疗,但PaCO2仍继续增高并伴进行性呼吸性酸中毒(pH[1]。舒适护理是一种整体的、个体化的、创造性的有效护理模式,使人无论在生理、心理、社会、灵魂上达到最愉快的状态或缩短、降低其不愉快程度[2]。现将我科7例重症哮喘患者行机械通气的舒适护理报告如下。�
1 临床资料
2009年12月至今我科收治支气管哮喘重度或危重发作患者行机械通气7例,临床表现均符合全国哮喘学术会议制定的危重哮喘诊断标准[1]。其中男3例,女4例,年龄22~68岁,平均年龄51.2岁,械通通气时间最长的5 d,最短的2 d,平均2.5 d。�
2 不舒适的相关因素评估�
2.1 心理不适
情绪障碍是影响患者康复的重要因素。重症哮喘患者机械通气过程中常见的心理不适有:①焦虑和恐惧 可能与患者神志清醒时,发现自己口腔内带有管道、且处于各种监护仪器和医疗器材的包围中,各种管道和线路限制了患者的活动,各种仪器的连续单调运转及报警声,患者无法通过语言交流沟通,对呼吸机又不了解,长期上机的患者对呼吸机产生了依赖心理,担心脱机后会死亡,难以承受的医疗费用,同室患者的死亡等都会给患者造成严重的负性心理影响等有关;②孤独和抑郁 可能与监护过程中探视时间少,看到陌生的医护人员,再加上躯体疾病的折磨,患者会有与家人分离的感觉等有关。�
2.2 生理不适 患者机械通气过程中常见的生理不适有:①难受、想拔管 可能与插管,咽喉肿痛、恶心,持续束缚而被迫卧床,自己的想法和不适感无法与医护人员交流,从而使患者产生一种被封闭、被控制的感觉等有关;②口渴、想喝水 与口气管插管使口腔无法闭合,不能吞咽等有关;③与吸痰有关的不适 由于气管插管后无法关闭声门,由于卧床,活动受限,伤口的疼痛等原因,导致咳嗽能力减弱,无法自行排出气道分泌物,必须依靠气管内吸痰才能保持呼吸道的通畅,而吸痰则可以引起不同程度的不适,研究表明,吸痰是机械通气患者感觉最痛苦的因素之一,吸痰时憋气和疼痛是最常见的不适;④体位不适、想活动 可能由于连于呼吸机的状态,患者常常感到活动受限,例如吞咽和翻身受限、失去自由、完全不能活动等有关;⑤睡眠障碍 可能与环境和机械通气的影响有关。�
2.3 信息沟通障碍
可能的原因有:①使用气管插管,影响声带发音,患者无法讲话,致使沟通障碍;②由于处于镇静状态的患者容易健忘。�
2.4 环境不适
可能的原因有:①监护室医护人员开关门的声音、谈话声、同室患者的呻吟声、各种仪器的报警声、呼吸机的运转声形成对患者影响很大的噪音;②病房内空气的干燥、温湿度不适、刺激的气味、灯光的刺激等。�
3 护理�
3.1 心理舒适护理
重症支气管哮喘症状重,患者常紧张、恐惧,而紧张恐惧又会导致支气管痉挛加重,故患者尽量保持良好的心态,对缓解支气管哮喘很有帮助。交流作为护理过程中的重要行为,护理工作者要多与患者交流,传递同情感。对于意识清醒的患者,向患者讲清楚上呼吸机的重要性。呼吸机能解决呼吸困难的窘迫感,能帮助患者在危重时期度过难关,待病情好转后即会撤机。护理过程中主动向患者提供必要的信息,如告诉患者拔管的时间、不能说话是暂时的、病情好转的结果等。同时改进交流方式,可指导患者用手势或纸、笔来表述其心理和生活所需。当患者出现人机对抗时,指导患者顺应呼吸机呼吸,逐渐稳定其情绪,使患者逐渐适应人工呼吸机。�
3.2 生理舒适护理�
3.2.1 气管套管的舒适护理 通过对患者的心理和行为的干预,使患者获得心理支持,提高耐受性;严格记录插管深度,并做好交接班;定时听诊两肺呼吸音,以判断插管是否移位;口腔护理后平移插管在口腔正中位置,1~2次/d,并固定牢固;注意插管与呼吸机的接口,避免管道扭曲、牵拉及脱管情况发生。低压型的气囊,充气一般5~10 ml,压力在25 mm Hg以下,每4~6 h放气1次,每次3~5 min,以减轻气囊对气道黏膜的压迫,防止缺血坏死。�
3.2.2 口干、口渴的舒适护理 护士通过患者“握空拳”的手势语倾听患者的口干口渴的需求,经常为患者湿润口腔黏膜,用湿纱布放在口唇、舌面上,定期向口腔内滴水,以增加舒适感。�
3.2.3 气道的舒适护理�
3.2.3.1 气道的湿化 人工气道的建立使上呼吸道失去了加温、湿化功能。为维持呼吸道黏膜纤毛系统的正常生理功能,呼吸道内需保持恒定的温度和湿度,以预防气道黏膜干燥,痰痂形成而阻塞管腔。应用雾化吸入,在呼吸机湿化器中加入0.45%的盐水20 ml、庆大霉素8万U,利用射流原理形成直径为2~10um的雾滴,随呼吸进入小气道稀释痰液,预防感染,2次/d,每次30 min。此外湿化液也可选用N�乙酰半胱氨酸,研究报道它不仅具有粘液溶解作用,而且具有抗炎性,对防止痰痂形成,提高湿化液在气道内的杀菌效能。�
3.2.3.2 吸痰的舒适护理
患者痛苦的主要原因是憋气。护士吸痰时不仅要观察心率、血氧饱和度的变化,更要注意观察患者的非语言行为表现,如面部表情、四肢的动作所表现出的痛苦程度,并以此作为缺氧和停止吸痰的参考指标。为了防止吸痰时憋气,应做到“一慢二快三忌”,即退吸痰管慢;进管与整个吸痰过程宜快;一次吸痰忌反复抽吸吸痰管、忌负压过大([1]中华医学会呼吸病学分会哮喘组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案).中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132�138.�
[2] 杨黎星.舒适护理在手术室整体护理中的应用.实用护理杂志,2003,19(4):4. �
