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【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的预防和处理。方法 回顾性分析我院2009年10月至2010年10月期间，120例实施腹腔镜胆囊切除术且发生胆囊动脉出血的临床资料。结果 本研究中所有出血病例手术中均得到了有效控制,未因出血而中转开腹手术,术后未发生继发出血。无胆管损伤。结论 只要遵循耐心压迫止血、吸尽积血后再钳夹、电凝的处理原则，控制胆囊动脉出血，及时适时中转开腹。
【关键词】 胆囊切除术;腹腔镜；预防；处理
与开腹手术时发生胆囊动脉损伤出血比较，腹腔镜胆囊切除术(LC)时发生胆囊动脉损伤出血处理较困难,这是腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的重要原因［1］。将我院2009年10月至2010年10月期间，120例实施腹腔镜胆囊切除术且发生胆囊动脉出血的临床资料，进行回顾性分析并总结在腹腔镜胆囊切除术中预防和处理胆囊动脉出血的经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2009年10月至2010年10月期间，实施腹腔镜胆囊切除术且发生胆囊动脉出血的120例患者，其中男48例,女72例,年龄19.4～72.5岁。诊断为结石性胆囊炎或胆囊息肉。本组发生胆囊动脉出血120例患者,其中胆囊动脉主干出血3例,胆囊动脉分支出血20例,Calot 血管出血97例。
1.2 方法 本组早期采用四孔法,后改用三孔法,手术困难时再增加一右腋前线处戳孔完成手术。手术方法：①顺行法胆囊切除。②逆行法胆囊切除。③顺逆结合法胆囊切除。
2 结果
所有出血病例手术中均得到了有效控制,未因出血而中转开腹手术,术后未发生继发出血。无胆管损伤。
3 讨论
胆囊动脉出血的原因。胆囊动脉(cystic artery，CA)起源、走行和数目等存在很大的差异，这是引起术中大出血的主要原因。有时，解剖Calot三角分离胆囊动脉时，动脉破裂或横断出血。胆囊动脉分为主干型(84.4％)，多支型(8.0％)，胆囊床迷走动脉(1.2％)，CA细小或缺如(6.4％)［2］。主干型大多在Calot三角走行内，也可在胆囊前面、后面和下方走行或直接进入胆囊体。另有报道［3］Calot三角进入胆囊的占26.9％。原因为胆囊动脉在Calot三角内有分支，夹闭主支后，分支不能分辨清楚从而被切断，血管回缩；或胆囊动脉纤细很难辨认，没有上钛夹就被切断；多支型胆囊动脉分离时，特别容易忽略Calot三角外变异的主干型胆囊动脉损伤，引起难控制性的出血。本组发生胆囊动脉出血120例患者,其中胆囊动脉主干出血3例,胆囊动脉分支出血20例,Calot 血管出血97例。
预防和控制动脉出血的方法和措施：①熟悉胆囊动脉起源，在术中辨别确认其走向和变异，是预防和减少胆囊动脉出血以及其他并发症的最重要措施［4］；②处理胆囊动脉时应尽量靠近胆囊壁电凝后用剪刀切断，以保留足够长的胆囊动脉。采用可吸收夹，减少或不用金属夹。因为金属夹可以导电，可能造成金属夹滑脱而出血，导致腹腔镜手术失败。对于胆囊三角区内的胆囊动脉出血，应首先回忆判断胆囊动脉的长短。对于胆囊动脉较短者应及时中转开腹。对于胆囊动脉较长者，先用钝头钳大致压迫胆囊三角区出血部位，然后吸尽积血，确认清楚胆囊动脉残端后再钳夹、上夹。该部位出血时，手术者要沉着冷静，耐心压迫止血。吸尽积血是成功的前提；③对确认或怀疑胆囊动脉在胆囊管周围与胆囊管并行者，要用带扣的长夹处理胆囊管，剪断胆囊管时应缓慢，如发生动脉出血，则立即在原有夹的上方或下方再上一个夹。如仍然有少量出血，还可在动脉断端轻轻电凝止血。用带扣的可吸收夹和缓慢剪断胆囊管，是预防该处出血的重要措施；④对于胆囊床上的出血采用压迫、吸引、再电凝的操作步骤。压迫时间最好大于10 min，待圆头钳或电凝棒周围的血液吸尽后再电凝。最好采用带吸引器芯的电凝头。特别是在胆囊三角区内没有发现胆囊动脉，而胆囊动脉位于胆囊三角区外侧最边缘时，必须要有耐心，压迫时间可以更长些，电凝深度不可过深，以免损伤右肝管。如提前意识到该部位可能存在胆囊动脉，应紧贴胆囊壁进行多次电凝，该部位的出血多能避免发生；⑤对组织结构不清楚、腹腔镜下处理困难或出血量超过500 ml时应及时中转开腹手术，从而最大限度的减少手术并发症，提高腹腔镜下控制胆囊动脉出血的成功率；⑥采用带吸引孔的电凝棒能够较大提高成功率。因为该装置可以吸尽积血，甚至可以吸引住动脉残端，电凝止血的效果极佳。无论是动脉出血还是静脉出血都可以让术者在看清组织结构的情况下，再实行电凝止血。
在手术过程中，坚持预防为主，熟悉胆囊动脉起源，术中辨别确认其走向和变异，动脉远、近端都上夹并用剪刀切断，避免使用电切切断动脉的原则，是减少动脉出血的首要措施。只要在思想上做好充分的准备，检查了解胆囊动脉的实际走向［5］，对不同部位的胆囊动脉出血采取不同的措施，大部分胆囊动脉出血是能够在腹腔镜下得到控制的。
参 考 文 献
［1］常廷龙.腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血的原因和防治.医护论坛，2009，16(17)：183.
［2］ 董山潮，王保全，侯峰强，等.1500例腹腔镜胆囊切除术的分析.腹腔镜外科杂志，2007，12(4)：341.
［3］ 杨雪松，杨雪莉.探讨腹腔镜胆囊切除手术的护理.中国医药导报，2008，5(36)：138.
［4］ 申宏，邓祖龙，蔡吉亮.腹腔镜胆囊切除术的并发症及处理.肝胆外科杂志，2007，15：44-46.
［5］ 杨春波，王滨，周茂义，等.64排螺旋CT血管成像对胆囊动脉的显示及临床应用。使用放射学杂志，2009，25：87-88.
