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[摘要] 总结彩色多普勒超声检查颈动脉内膜-中层厚度的最新研究进展,有利于动脉粥样硬化的临床无创检查技术的推广使用。通过文献检索,收集近年彩色多普勒超声检查动脉硬化的相关研究资料,并加以分析、整理。彩色多普勒超声技术无创、方便、可重复,尤其适用于动态观察颈动脉粥样硬化的进展与消退,值得临床深入研究与推广。
[关键词] 原发性高血压;颈动脉;内膜-中层厚度
[中图分类号] R543
[文献标识码] A
[文章编号] 1674-4721(2009)08(a)-040-03
随着超声仪器的先进化,高频探头的不断改善,彩色多普勒超声在临床工作中的应用得到了飞跃发展,其适用范围也得到了明显扩展。现就彩色多普勒超声在颈动脉内膜-中层厚度(intima-media thickness,IMT)方面的研究进展简要综述如下:
1 颈动脉IMT
1.1 IMT概念
IMT是指动脉腔-内膜界面与中层-外膜界面之间的距离,可以采用高频B型超声波探头(7.5～10 MHz)测定[1]。
正常动脉壁二维超声显像时呈典型三层回声,即回声较强而光滑的内弹性层,沿血管内壁分布,呈连续光滑细线型等回声光带;中膜层为一暗带,主要由平滑肌和结缔组织组成;外膜层为血管壁外层,由疏松结缔组织构成,是较内膜清晰明亮的强光带。动脉粥样硬化时,超声显像会出现相应的病理性图像。根据超声物理学特性,超声束自血液进入血管后壁时,产生第一条回声带,代表与内膜分界线,超声束自中膜进入外膜时产生第二条回声线,因此,动脉壁的超声检测图像为由相对较低回声分隔的两条平行亮线(即双线型图像),亮线间的距离即为IMT,也即内膜、中膜的厚度之和。Pignoli等[2]首先描述了这种超声图像,并与病理组织学方法比较,发现两种方法测量的颈动脉IMT无明显差别。Wong等[3]同样认为超声能准确测量颈动脉IMT。目前,高分辨率B型超声显像法检测颈动脉内膜-中层厚度已被公认为判定颈动脉粥样硬化的可靠指标。
1.2 IMT的测量与评价
目前研究和临床应用最广的是对颈动脉IMT的超声检测。双侧颈动脉超声检测常使用7.5～10 MHz线阵双功探头。检查时患者取仰卧位,头转向检查者对侧约45°。
1.2.1 颈动脉超声图像特点及颈动脉IMT测量部位
正常动脉壁呈典型三层回声。内层(内弹性层):连续光滑细线型回声光带;中膜层:暗带(平滑肌和结缔组织);外膜层:较内膜清晰的亮的强光带。动脉硬化表现:①中层增厚:为相对低回声分隔的两条平行亮线(即双层型图像),亮线间的距离为“内膜-中层厚度”(IMT>1.0 mm);②内壁粥样斑块。
有关颈动脉内膜厚度检测部位的选择,目前尚无定论。常用的部位有:左、右颈总动脉、颈动脉分叉和颈内动脉的前、后壁,共l2个部位,在每个部位取测量的最大值,计算最大值的平均值。
有些研究往往只测定颈总动脉IMT,因为颈总动脉IMT检测较方便,成功率较高;颈总动脉IMT后壁测定较准确,重复性也较好。然而,大多数研究认为需要测定颈动脉不同部位的IMT,采用多种评价指标。
也有些研究结果提示颈动脉分叉处IMT与冠脉粥样硬化关系最为密切,这可能与血液流变学因素有关,因为此处的震荡切应力最大,使得分叉处IMT及病变增加[4-5]。孙立平等[6]认为应用超声研究冠状动脉粥样硬化(CAS)时测量颈动脉球部(Bulb)的IMT可能较颈总动脉(CCA)的IMT更能反映CAS的情况。滕香宇等[7]研究结果提示10年内CHD的绝对危险度水平与颈总动脉、颈动脉分叉处IMT以及颈动脉IMT均值相关性较强。因此,颈总动脉、颈动脉分叉处所测IMT值以及颈动脉IMT均值均可选用。虽是如此,临床上仍以综合应用颈动脉各部位的监测结果为宜。
1.2.2 颈动脉IMT的评价标准
Belcaro等[8-9]报道,用超声检测大动脉是对早期动脉粥样硬化进行性损伤作定量检查的一种简便有效方法。他们使用常规双功能超声扫描仪,选用10 Hz探头,对颈动脉反复纵切面扫查,清楚显示后壁三层结构,提出U-B 6级分类观点:Ⅰ级(正常):管壁三层结构显示清晰,内膜面无破损的长度≥5.0 m;Ⅱ级:三层结构可辨认,内膜面有破损,破损间距40%的狭窄(相当于Ⅳ+狭窄);Ⅵ级:Ⅴ+心血管症状。此法在200例无征兆者和600例血管患者的跟踪随访中已经得到确认。常用颈动脉IMT的评价标准见表1。
综上,有关颈动脉IMT的测量部位以及评价标准尚不统一,尤其是其操作技术还不规范。在全世界各个心脏中心采用各不相同的技术标准和评价标准,妨碍了这一技术的推广及应用,这一问题也亟待解决。
1.3 影响颈动脉IMT的一些临床相关因素
影响颈动脉IMT的临床因素主要有三大类:①大多数传统的心血管危险因子;②某种突出的危险因子;③各种不同的心血管或器官的损害。如男性性别、年龄增高、收缩压增高、CRP增高、吸烟、体重指数、糖尿病或餐后高血糖、心肌缺血、左室厚度等因素都是颈动脉IMT增厚的独立相关因素[10-14]。
在心血管危险因子方面,朱栓立等[15]研究表明,高血压组和高血压伴脑梗死组患者血浆总同型半胱氨酸(tHcy)水平与两侧平均颈总动脉IMT呈显著相关。刘王明等[16]以陈旧性心肌梗死患者为研究对象,证实其血浆总同型半胱氨酸(tHcy)水平与左、右侧颈总动脉及右侧颈内动脉IMT之间有显著的相关性。以上研究说明血浆总同型半胱氨酸也是颈动脉IMT的一个非常重要的独立相关因素。
Zakopoulos等[17]评价来自血压正常者(280例)和无并发症的高血压者(234例)动态血压监测(ABPM)的资料,分析表明高血压患者血压变异时率较大并且与颈总动脉IMT的增加相关。
卢学勉等[18]对122例2型糖尿病患者的颈动脉内膜-中层厚度(IMT)进行检测,同时测定尿白蛋白排泄率(AER),研究2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率(AER)与大血管病变的关系,结果表明2型糖尿病患者颈动脉IMT与尿AER存在独立正相关,也即尿AER增高是2型糖尿病患者大血管病变的独立危险因素。
针对这些危险因子等相关因素进行调节、控制、干预,有可能延缓甚至逆转颈动脉IMT的进展。STOP-NIDDM试验的亚组研究验证了阿卡波糖可以降低IMT的进展。入选的患者是糖耐量异常患者,阿卡波糖组平均IMT增加程度(0.02 mm)明显低于安慰剂组(0.05 mm)(P=0.035)。IMT最大值进展程度在阿卡波糖组(0.02 mm)明显低于安慰剂组(0.04 mm)。多元回归分析表明应用阿卡波糖、男性和体重指数的变化有统计学意义。李正初等[19]对76例老年高血压患者给予连续服用氨氯地平36个月,然后检测颈动脉IMT,与对照组比较后表明钙拮抗剂氨氯地平在平稳降压的同时,能保护血管内皮细胞,改善血管内皮依赖性舒张功能,延缓甚至逆转了IMT的进展。新近研究[20]也表明,原发性高血压患者颈动脉IMT与肾动脉阻力指数(RI)、搏动指数(PI)均呈正相关;随着高血压病程的增加,高血压患者颈动脉IMT呈增高趋势。
2 IMT的临床意义
随着超声分辩率的提高,其对颈动脉粥样硬化狭窄诊断的准确性进一步提高,与血管造影有很好的一致性。
美国学者Srinivasan等[21]用复式超声和普通血管造影对症状性颈动脉狭窄患者进行对照研究发现狭窄率大于50%的患者,复式超声的敏感率为90%,特异性76%,超声对斑块形态和溃疡的评价的准确性大大高过血管造影。英国Patel[22]用复式超声对血管造影确定颈动脉分叉部狭窄率为70%～99%的患者进行评估,其敏感性为94%、特异性为83%、准确性为86%。
马佳等[23]观察了107例患者,其中冠状动脉造影阳性组93例,其颈动脉超声阳性者为79例;冠状动脉造影阴性组14例,其12例颈动脉超声阴性。故107例患者颈动脉超声与冠状动脉造影对照的总符合率为91/107(85%)。冠状动脉造影阳性组颈动脉超声阳性率为79/93(84.9%),阴性组超声阳性率为2/14(14.4%),两者相比有显著差异。由此可以推断,颈动脉病变与冠状动脉病变关系密切。
Nagai等[24]对397名健康者,72例无症状但平板运动试验阳性患者(定义为可能冠心病组)和36例确诊的冠心病患者(既往患心肌梗死)的研究结果显示,3组颈总动脉的IMT分别为(0.52±0.14)、(0.67±0.13)和(0.75±0.16)mm,呈逐渐增大趋势,差异有统计学意义(P1.0 mm时,可诊断为颈动脉壁异常增厚,提示早期动脉粥样硬化改变。研究表明[2,29],B型超声测量IMT观察动脉损伤相关性好,它们与组织学也有着良好关联。Aronow等[30]报道,颈动脉粥样硬化与冠心病、脑梗死有密切的关系。
荷兰鹿特丹Erasmus医学中心Raso等[11]报道,颈总动脉内膜-中层厚度(IMT)与冠状动脉疾病(CAD)的严重程度和左心室肥厚(LVH)高度相关,因此,临床上通过对高危患者进行颈动脉病变检测来筛选无症状冠心病患者以及评估冠心病的严重程度是有意义的[31]。
高血压病与血管硬化关系密切,正常颈总动脉的内径和IMT随年龄增大而增加,血流速度随年龄增大而降低,颈动脉IMT是预测患者今后发生心肌梗死等心血管疾病和缺血性脑卒中以及死亡率的良好指标[24,32-35],也可成为判定或评价冠状动脉粥样硬化病变进展或消退的一种“窗口”。
3 结语
彩色多普勒超声技术是一种无创伤、可重复使用以获得血流动力学资料的技术,具有安全、方便、无创、价廉、可重复、测量可靠等优点,尤其适用于动态观察动脉粥样硬化的进展与消退。检测动脉粥样硬化患者的颈动脉情况,可以判断动脉粥样硬化程度,监测动脉粥样硬化的进展、预后,在动脉粥样硬化及其相关疾病的防治和监测上有重要意义。
IMT提供了一幅由多种危险因子长期作用于动脉壁而引起改变的综合性图像。在临床上往往IMT增厚先于斑块形成,因而获得信息更早,评价药物疗效时IMT比较敏感。IMT增厚是一种非侵害性的早期动脉壁改变的标志。如果颈动脉IMT检测标准能够统一,将会更加有助于颈动脉超声在临床与研究中的推广使用。
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