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【摘要】 目的 探讨脑挫裂伤的护理措施。方法 79例脑挫裂伤的护理过程进行总结。结果 7例死亡,72例颅脑损伤合并颅内血肿经手术治疗或保守治疗及护理措施均取得满意的疗效。结论 全面、细致、连续的病情观察,及精心的护理能够提高疾病的康复。
【关键词】脑挫裂伤;护理
脑挫裂伤是神经外科常见的急危重症,其多受伤突然、病情危重且病死率、致残率高,护理难度大。对我科于2007年6月至2010年1月收治的79例脑挫裂伤患者经过全面、细致、连续的病情观察,治疗及护理,取得满意的疗效。现将护理体会报告如下。
1 资料
本科2007年6月至2010年1月收治脑挫裂伤患者79例,年龄2~76岁。患者均有不同程度的意识障碍,头昏,头痛,呕吐等症状,CT提示脑挫裂伤,合并蛛网膜下腔出血8例,颅内血肿11例,硬膜下血肿12例,硬膜外血肿9例,脑干出血2例,形成脑疝4例。结果死亡7例,72例行行手术或保守治疗、及全面的护理均取得满意疗效。
2 护理体会
2.1 术前护理 脑挫裂伤患者入院时往往病情危重、甚至于处于昏迷或嗜睡状态。特别是受伤后24~48 h内,病情处于动态的变化中,随时会发生迟发型颅内血肿。因此,医务人员必须提高警惕,做好患者及家属的解释工作,同时做好各种急救准备、术前检查及准备,根据病情进行颅脑CT的检查,明确诊断,分秒必争的进行手术,将损害降至最低。
2.2 术后护理
2.2.1 注意神志瞳孔、生命体征变化
2.2.1.1 观察意识 意识分为清醒、朦胧、嗜睡、浅昏迷、深昏迷,可以通过问话和压迫眶上神经来判断,注意“中间清醒期”的出现,既是两次昏迷的中间清醒阶段又是硬膜外血肿的标志和特征。
2.2.1.2 观察瞳孔 瞳孔的变化对病情的判断及颅内压增高具有重要的临床意义。重点观察瞳孔是否等圆等大、对光反应是否灵敏。如一侧瞳孔进行性散大,对光反射迟钝或消失时,提示散大侧的瞳孔有颅内血肿的存在;如两侧瞳孔大小多变,对光反应差、不等圆则表明有脑干损伤;如先是一侧瞳孔散大后两侧同时散大,对光反射迟钝或对光反射消失,最后眼球固定则表示病情危重,患者频临死亡。
2.2.1.3 观察生命体征 监测时,应先测呼吸,再测脉搏,后测血压,避免患者躁动而影响结果。如发现血压进行性的升高,脉搏慢而有力、呼吸慢而深大,提示有颅内压增高,立即给予处理。颅脑损伤的患者常常出现低热现象,丘脑下部损伤常常持续中枢性高热,而术后会出现间隙性高热。如术后,体温恢复正常后突然高热,考虑伤口感染、颅内、肺部、泌尿系感染,高热加重脑细胞的耗氧量,加重组织缺氧水肿,应及时降温,查明原因,对症处理。
2.2.2 呼吸道的护理 脑挫裂伤患者往往有昏迷、意识障碍,不能自行清除呼吸道分泌物,易发生肺部感染或造成呼吸道阻塞而窒息。
2.2.2.1 防止误吸 采取平卧位,头偏一侧,将头部抬高15°~20°及时清除口腔及呼吸道的呕吐物,防止误吸。如有假牙,应及时取出,以防脱落引起呼吸道窒息的发生。
2.2.2.2 充分吸痰 吸痰是保持呼吸道通畅,预防肺部感染的关键。不仅要吸净通气管内的痰液,还要吸净包括鼻腔和口腔的分泌物。
2.2.2.3 湿化气道 使用呼吸机的患者,应使用蒸气加温湿化,起到加温和加湿作用。一般使吸入气(气道口气体)的温度维持在35℃~37℃左右,不超过40℃,湿化器内的温度保持在50℃左右。湿化温度高、面积大、气流量小则湿化效果好。气管切开或气管插管的患者,痰液黏稠时,可间歇湿化或持续气管内湿化。使用生理盐水250 ml+硫酸庆大霉素8万u+地塞米松5 mg+α糜蛋白酶4000 u,于每次吸痰前后缓慢注入2~3 ml或持续滴入4~6 ml/h。
2.2.2.4 定时拍背 开颅手术的患者,由于全身麻醉及气管插管吸入高浓度氧气以及吸入低温干燥的气体,会影响气管黏膜纤毛的运动,使呼吸道产生大量的分泌物,且分泌物的黏滞度增加。加之术后咳嗽反射减弱,易导致肺不张和肺部炎症,严重影响肺功能。对这类患者要加强拍背与吸痰,清醒患者鼓励咳痰,以利于肺不张的恢复,同时配合抗生素的使用,使呼吸功能能早日恢复。但在颅内压较高的阶段,要避免剧烈咳嗽。
2.2.3 引流管的护理 为了防止颅内压增高,术中常常放置引流管,将术中残血和血性脑脊液引流出来,从而降低颅内压。引流袋妥善固定,躁动的患者做好防护,防止将引流管拔出或导管滑脱,搬运患者时,应关闭引流管,防止引流液逆流引起颅内感染。引流袋每日更换,严格执行无菌操作规程,防止感染,同时观察引流液的性状,若引流液颜色加深或有大量鲜血,应立即报告医生。术后3~5 d,可以考虑拔除引流管。
2.2.3.1 严格执行消毒隔离制度 严格执行无菌操作规程,保持室内空气湿润新鲜,行气管切开或插管的患者,病室应定时消毒。同时加强口腔护理,依口腔pH值选用口腔清洗液。
2.2.3.2 正确使用呼吸机 根据患者病情,调整好各个参数。同时注意报警系统,观察是否出现高压报警或低压报警。
体位与饮食的护理患者采取平卧位,头偏一侧,防窒息或呼吸道梗阻。为减轻头痛、防止脑水肿,将头部抬高15°~20°。重型脑挫裂伤的患者禁食,给予输液、降颅压、止血、预防感染等处理。生命体征平稳后采取鼻饲法供给营养和热能。限制盐与水的摄入,防止脑水肿及脑疝的形成。每日的液体量不超过2500 ml。
2.3 二便的护理 重度脑挫裂伤的患者伴有尿潴留或尿失禁、应留置导尿管、每周更换一次、患者3~5 d未排大便时给予缓泻剂通便。顺肛门内挤入开塞露2~4支进行通便。
2.4 五官的护理 脑挫裂伤患者伴有不同程度的眼睑肿胀,眼裂不能闭合、用抗生素眼膏纱布覆盖眼睑防止炎症。颅底骨裂患者如合并脑脊液耳鼻漏时禁止冲洗填塞。同时嘱患者行漏液侧卧位,以免脑脊液返流入颅内引起感染。脑挫裂合并口唇外伤患者,每日用湿纱布覆盖于口唇上防止干裂。
2.5 保持呼吸道畅通 呼吸道有分泌物时及时吸出,有舌后坠时用舌钳拉出,有呼吸困难时给氧吸入。
2.6 注意患者安全 防止各种并发病的发生,表现烦躁者应查明原因对症处理,必要时使用约束带,酌情应用镇静剂。为防止褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生。每2 h翻身按摩1次、叩击胸背部。由于脑挫裂伤患者处于昏迷状态,对各种刺激均无反应,容易引起继发病或并发症,因此,必须按照危重患者或昏迷患者的护理程序进行护理。
3 讨论
重度脑挫裂伤患者在临床上很常见,致伤的原因也很多,以车祸和跌伤较多见。脑挫裂伤病情复杂多变,容易损伤生命中枢,严重者随时可能危及生命,因此,护士对 每一位脑挫裂伤患者都必须高度重视,严密观察病情,采取有效地急救措施,密切配合医生制定合理的治疗方案。对重度脑挫裂伤患者进行及时有效的抢救与护理,多数能治愈。有效地临床护理在脑挫裂伤的治疗中起着重要的作用,为患者早日康复保驾护航。
