【www.zhangdahai.com--开题报告】
【摘要】 本文对一位高龄肺癌术后4次化疗患者，4年后入院进行辅助化疗中突发原发性腹膜炎病例的病因及诊断进行了探讨。 【关键词】 肺癌；原发性腹膜炎；化疗
化疗是临床癌症患者治疗的治疗手段，顺铂主要是作用靶点DNA,干扰DNA复制，破坏癌细胞DNA的功能而抑制细胞有丝分裂。属细胞周期非特异性药物，在抑制癌细胞的同时也抑制人体免疫细胞有丝分裂，降低人体的免疫功能。本文对一例肺癌患者术后化疗4次，患者左肺癌术后4年，术后化疗4疗程，右肺转移一个月，放疗2周，欲辅助化疗入院。入院时存在放疗所致骨髓抑制2度，G-CSF治疗3天，血常规示指标恢复后化疗，化疗治疗第4天，突然出现高热，腹痛，腹膜刺激征阳性，休克血压。中断化疗，转入外科诊断为发原发性腹膜炎的诊断、治疗进行报告。
1 病例报告
患者，男，65岁。主因左肺癌术后4年，右肺转移3个月，拟行化疗而于2009年6月15日入院。病历号(2919)。该患4年前行左肺癌切除术，病理：肺透明细胞癌。术后化疗四次，方案：拓扑替康2mg d1-5，曾出现2度骨髓抑制。入院前一个月明确诊断为右肺转移，放疗2周，肿块明显缩小，休养2周入院，行辅助化疗。入院时查体：T36.3 ℃ P80次/分 R20次/分 Bp110/60Hmg，神清，胸廓对称，双肺无罗音，心腹无异常。入院时检测肝肾功能电解质，心电图，腹透及尿常规均正常，血常规示WBC2.33*109/L,NEUT% 6.42%，Hgb129g/l,Plt 90*109/L。KPS评分90分。因白细胞，中性粒细胞偏低，给予G-CSF治疗，3天后复查血常规：WBC9.86*109/L,NEUT% 62.74%，Hgb116g/l,Plt 125*109/L。
于2009年6月19日化疗，方案：卡铂500mg d1,依托泊苷100mg d1-5。2009年6月22日12:00无诱因该患突然高热，T39.2℃,腹痛，腹胀，以中下腹为著，无恶性呕吐，有大小便感，但排不出，中下腹压痛(+)，无肌紧张，无反跳痛。腹透：中腹部见1-3个液平面，电解质：血钾3.04mmol/L余(-)，血常规：WBC8.19*109/L,NEUT%96.11%，Hgb110g/l,Plt 161*109/L。Bp90/60mmHg。当时考虑肠炎，肠梗阻可能性大。中止化疗，行肥皂水灌肠，胃肠减压，左氧氟沙星静点及补液退热治疗，症状无好转。于18:30血压降至80/50 mmHg，大汗，肢冷，持续腹痛，进行性加重，出现全腹肌紧张，有压痛反跳痛，左中下腹叩诊浊音，移动性浊音阴性。普外科会诊行左下腹穿刺抽出白色脓液3毫升，送检回报：白细胞散在视野，脓细胞++，SN90, L10，血常规：WBC9.3.4*109/L,NEUT% 97.1%，Hgb85g/l,Plt 106*109/L.，考虑急性腹膜炎，感染性休克。 21:30转入普外科，抗休克抗炎治疗，症状不缓解，腹痛加剧。于6月23日0:30行剖腹探查术，术中诊断原发性腹膜炎。诊断依据：原发性腹膜炎则是腹腔内无原发病灶的血源性腹膜炎，多在机体免疫力低下，病原菌经血运而达腹腔，引起腹膜炎。该患者正处于化疗期间，机体抵抗力低下，但该患发病6小时余仅表现发热，腹痛不典型征象，无腹膜刺激征，使医生并未及时考虑腹膜炎的诊断，直至出现腹膜刺激征，腹腔积液穿刺后诊断腹膜炎，此后患者病情进展凶险，保守治疗休克不能纠正，腹痛急剧，故行剖腹探查术，排除继发原因，明确诊断原发性腹膜炎。进行冲洗引流，术后休克逐渐纠正。此后复查血常规出现进行性骨髓抑制，达3度以上，给予G-CSF150微克1次/d 皮下注射，输注血小板血浆，腹腔脓液培养为肠杆菌生长，敏感药物抗炎治疗。7月3日骨髓抑制纠正，患者精神状态恢复，无腹痛，发热。无感染征象，好转出院，随访1个月正常。
2 讨论
导致原发性腹膜炎病因分析：顺铂（PDD）为铂的金属络合物，主要作用靶点为DNA，作用于DNA链间及链内交链，形成PDD―DNA复合物，干扰DNA复制。破坏癌细胞DNA功能，而抑制细胞有丝分裂，属于细胞周期非特异性药物，抗瘤谱较广。利用化疗药可有效地杀死快速增殖的肿瘤细胞，抑制肿瘤增长，在杀死肿瘤细胞的同时，也抑制增殖快，代谢旺盛的骨髓造血细胞，杀死体内的免疫细胞，造成中性粒细胞严重低下，可导致机体防御功能丧失以及各种疾病的发生。
化疗前对患者血像、肾功能、心脏功能等做好检查，在血常规，肝肾功能，心功能正常，KPS评分>60分，可行化疗。以铂类为基础的联合化疗用药，对骨髓抑制较明显，易出现3度以上骨髓抑制，中性粒细胞低于1000mm3/L，会导致机体免疫机能急剧下降，使非致病菌转变为致病菌，出现菌群失调。该患化疗过程中因重度骨髓抑制，出现免疫机能低下，使肠道菌群失调，机体防御功能丧失，短期内出现感染中毒症状。故为避免上述重度感染情况发生，需密切监测血常规变化。
该患入院前放疗2周，放疗联合化疗更加重骨髓的毒性反应，致使机体免疫力低下，虽给予G-CSF治疗，白细胞及中性粒细胞总数短期内提升至正常范围，但此时该细胞防御功能较正常骨髓生成的细胞功能低下，G-CSF治疗血象提升正常后，马上进行化疗极易再度出现骨髓抑制，降低机体抵抗力，增加感染几率；同时，该患感染发热致使血象表现白细胞及中性粒细胞总数偏高，干扰了骨髓抑制情况的判断。以上致使该患在机体防御机能低下的情况下继发了原发性腹膜炎，出现感染性休克的并发症。
因此，针对易出现骨髓抑制的患者选择化疗方案时尽量避免骨髓抑制较重且有协同毒性反应的方案，尤其60岁以上老年人，必要时可延长化疗周期。
参考文献
[1]骆梅青等 54例小细胞肺癌二线化疗的临床研究 重庆医科大学学报2010..9.1430-1432
[2] 许智等现代中西医结合杂志 参附注射液减轻肺癌毒副反应的作用 2010.6.722
