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【摘要】 临床观察局麻药在不同条件下的作用强弱,了解用药对象的生物因素、配伍用药对局麻药的影响。 【关键词】局麻药;影响因素;临床意义 中枢抑制药、全麻药对局麻药作用的影响已被大家熟知,本文介绍下列几方面的影响因素,供临床用药参考。
1 病理状态
1.1 局部炎症 急性炎症期拔牙和髓病治疗时,临床观察利多卡因的麻醉效果明显优于普鲁卡因。据统计,急性炎症期拔牙,利多卡因无痛率达85.2%,而普鲁卡因无痛率只有32.1%。
急性牙髓炎摘髓或开髓术中,二者麻醉效果也有悬殊,据临床统计18例患者连续应用普鲁卡因2~3次局部无麻醉效果,改用利多卡因而效果满意。在慢性炎症期,临床观察证明二者麻醉效果差异性较小 ,可见在急性炎症时普鲁卡因局麻作用减弱,可能是由于炎症组织的细胞外液呈酸性,加速了普鲁卡因在局部的解离所致。
1.2 其他普鲁卡因等酯类局麻药主要是通过血浆内假性
胆碱酯酶水解。其代谢产物对氨苯甲酸大都由尿排出;二乙胺基乙醇有极微弱的局麻作用,经进一步水解随尿排出。对于恶病质、严重感染、肝功不全、甲亢、严重贫血、血浆低蛋白性营养不良、维生素缺乏、高烧等患者,血中假性胆碱酯酶浓度降低,局麻药水解速度减慢,作用增强,维持时间延长,而机体对局麻药的耐受力也明显降低,毒性反应相对增加。休克患者对局麻药耐受性减小,应适当减少其用量。
1.3 时辰影响 利多卡因硬膜外麻醉605例阑尾炎患者,在0~6时的用量是273.52 mg;7~12时用量是221.76 mg;13~18时用量是92.16 mg;19~24时的用量是231.66 mg。具有明显的时效差异,机体在13~18时对利多卡因敏感性最高,只有其他时间用量的1/3稍多。24 h的其他时间作用差异较小。在早晨7时给患者的前臂皮内注射利多卡因,其局部麻醉作用可维持20 min,而在下午3时注射则可维持52 min。至晚上11时注射,又降至25 min。这些时辰药理学的资料可作为临床麻醉前的用药量参考。
1.4 药物相互作用的影响
1.4.1 肾上腺素 普鲁卡因、利多卡因、地卡因等对局部血管有扩张作用。在局部麻醉,腰麻或硬膜外麻醉时,药液中加入适当量的肾上腺素,使局部血管收缩,减少由于麻醉药吸收而引起的全身反应,延长麻醉时间,增强麻醉效果,减少麻醉药的用量。一般肾上腺素浓度为1:20万,若浓度过高则可增加副作用,增加毒性反应的发生率。临床及动物实验证明,局麻药中肾上腺素浓度过高,反而会降低机体对局麻药的耐受力,使半数致死量减小。因此,肾上腺素一次用量一般以100~150 μg为度,最大不超过300 μg。腰麻时,加入少量的去甲肾上腺素,可进一步延长麻醉时间。
腰麻及硬膜外麻醉时,在穿刺点局麻的药液中加入麻黄素30 mg同时注射,可防止局麻药引起的血压下降,并可减轻普鲁卡因等局麻药所致的呼吸抑制。
1.4.2 皮质激素 临床用醋酸强的松龙、地塞米松或醋酸可的松局部封闭时,常用普鲁卡因,旨在减轻注射时的疼痛,增强疗效。也有人认为醋酸可的松等注射液含有苯甲醇,已具有止疼效果,不必再加普鲁卡因,且加入普鲁卡因后混合液pH值升高,普鲁卡因易分解产生有毒的苯胺对人体不利。
1.4.3 右旋糖酐 以6%右旋糖酐配成含地卡因0.7%或利多卡因1~2%的溶液再加适量肾上腺素供硬膜外麻醉使用,由于药液吸收缓慢,可使单次注射的麻醉时间维持3~5 h。1%卡波卡因2 ml与6%右旋糖酐1 ml混合供局麻用,可使麻醉时间由96 min延长为136 min。
1.4.4 影响胆碱酯酶活性药物 普鲁卡因与琥珀胆碱同时应用可使各自的作用相互加强,因两者的代谢降解均需血浆胆碱酯酶,并可竞争血浆蛋白结合部位,故并用时普鲁卡因的代谢灭活及游离受到竞争性抑制的影响。毒扁豆碱、毛果芸香碱、新斯的明等胆碱酯酶抑制剂,均可使普鲁卡因代谢灭活减慢,增强及延长其麻醉作用,加剧毒性反应,优降糖、痢特灵、肼类及某些三环类抗抑郁药都可减弱普鲁卡因的代谢灭活,延长及增强普鲁卡因的作用,加剧毒性反应。这可能与抑制胆碱酯酶的合成或促其分解有关。
1.4.5 酸化尿液 局麻药随尿排出的量受尿液酸碱度影响,尿液为酸性时局麻药处于高度解离状态,从而减少肾小管的重吸收,增加排泄。因此,应用普鲁卡因等局麻药时应禁用大剂量维生素C。
此外,乙烯雌酚也能降低血浆胆碱酯酶的活性,治疗中应用了该药,麻醉中普鲁卡因的用量应酌减。杜冷丁、普鲁卡因胺、呱醋甲酯可增加利多卡因的毒性。相同剂量的局麻药,浓度不同时经血液吸收的速度也不同,浓度越高,吸收越快,毒性反应发生率也越高。局麻药毒性作用随浓度增加而增加。
