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【摘要】 目的 探讨颅脑外伤去骨瓣减压术后并发脑膨出的临床特点及其与损伤程度、预后的关系。方法 选取89例颅脑外伤去大骨瓣减压术后患者，对其进行回顾性分析，测量患者术后不同时间段（术后3、7、14、30、60 d）的脑膨出程度，对患者随访6个月，并分析脑膨出与患者术前GCS评分，伤后6个月GOS评分的关系。结果 89例脑外伤去大骨瓣减压术后患者，死亡9例,长期昏迷、植物状态14例，重度残疾30例，中度残疾14例，恢复良好22例，术后发生脑膨胀患者67例，发生率为75.3%；比较术后不同时间的脑膨出程度发现：14 d时脑膨出程度达到高峰，且与3、7、30、60 d脑膨出程度之间比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余各时间段差异无统计学意义（P＞0.05）。GCS评分低组更易出现脑膨出（P＜0.05）。术后6个月不同GOS组之间脑膨出发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 颅脑外伤去大骨瓣减压术后患者脑膨出发生率较高，脑膨出程度14 d达到高峰之后逐渐减轻。GCS评分低的患者更容易出现脑膨出。
【关键词】 去大骨瓣减压术;脑膨出;发生率
Clinical analysis of 67 patients with traumatic brain injury by decompressive craniectomy complicated with external cerebral herniation LU Jin-jiang,LAN Wei.Department of Neurosurgery, Yecheng country of People’s Hospital in kashgar Region Xinjiang 844900,China
【Abstract】 Objective To explove the correlation with the clinic characteristics the degree of damageand progosis of patients with traumatic brain injury （TBI） by decompressive craniectomy （DC） complicated with external cerebral herniation.Methods 89 patients with TBI by DC were retrospectively analyzed. The thickness of external cerebral herniation were measured at different post-operative point time （after third day, first week, second week, first month and second month）. In addition, the initial GCS and 6 month GOS after operation were recorded and correlated with external cerebral herniation.Results According to the GCS, the general information of 89 patients was as follows: 9 patients died; 14 patients of long-term coma or plant survival; 30 patients of sever disability; 14 patients of moderate disability; 22 patients of good recovery. There were 67 patients complicated with external cerebral herniation.The incidence of external cerebral herniation was 75.3%. Compared with the extent of external cerebral herniation at different post-operative point time, the pinking point was the 14th day after operation. There was no difference between another post-operative time point. The incidence of external cerebral herniation was not significantly different between 6 month GOS. Conclusion There is higher incidence of external cerebral herniation in patients with TBI by DC. The extent of external cerebral herniation is pinking in the 14th days and decrease gradually after opreration. There is a positive correlation between initial GCS and incidence of external cerebral herniation. The lower initial GCS, the higher incidence of external cerebral herniation.
【Key words】 Decompressive craniectomy; External cerebral herniation; Incidence
作者单位：844900 新疆维吾尔族自治区喀什地区叶城县人民医院神经外科
颅脑外伤的死亡率和致残率较高［1］，其救治目前仍是神经外科的难题。其中，颅脑外伤患者行去大骨瓣减压术是国内外目前较为常用的脑外伤救治措施之一［2］，降低了病死率，但越来越多的学者发现此手术也带来较多的并发症，如术后脑膨出、脑出血、脑梗死等。本研究就去大骨瓣减压术后脑膨出的发生及其预防措施进行总结，通过测量术后不同时间段脑膨出程度，分析患者病情及预后，探讨其与患者预后等相关因素的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2002年1月至2009年12月在新疆维吾尔族自治区喀什地区叶城县人民医院神经外科诊治的颅脑外伤去大骨瓣减压术患者89例，其中，男62例，女27例，男女比例2.3:1。年龄17～72岁，平均（40±13）岁。收集各患者的临床信息与影像学资料并对资料进行回顾性研究。研究期间对患者进行随访，根据实际情况对患者6个月时的GOS作出评价。所有患者均经行去骨瓣减压术，并符合以下条件：①有头部外伤，CT及术中证明脑膨胀明显；②多器官脏器复合伤被排除；③既往无严重心、肺、肝、肾、内分血液系统等疾患史，无酗酒及吸毒病史。
1.2 资料收集内容 收集患者入院当时及伤后相关临床资料，如受伤机制及相关病史、入院GCS评分，神经查体、术后6个月GOS评分等。对患者术前及术后相关时间点的CT/MRI影像学资料进行分析，所有去除骨瓣面积的>12 cm×10 cm的46例，>10 cm×8 cm,8分）。其中， GCS各组间相互比较，GCS评分低组更易出现脑膨出。并且，术后14 d时脑膨出程度与3、7、30、60 d脑膨出程度之间的比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余各时间点数据间比较的差异无统计学意义（P＞0.05），即去大骨瓣减压术后脑膨出程度14 d达到高峰，之后减轻。
2.3 术后脑膨出的发生情况与预后的关系 将本组资料按GOS评分成相应的3组（GOS 1～2级，GOS 3级，GOS 4～5级），脑膨出的总发生率为75.3%（67/89），GOS1～2级组脑膨出的发生率为88.2%（15/17）,GOS 3级组脑膨出的发生率为70.0%（16/23）,GOS 4～5级脑膨出的发生率为70.4%（19/27），见表4。很明显，虽然GOS 4～5级组脑膨出的发生率（70.4%）比GOS 1～2级组（88.2%）较低，但统计学分析三组未见明显差异（P0.352>0.05），因此，本研究的小样本资料尚不能认为脑膨出发生率与患者的预后有关系。
表1 89例患者手术前GCS评分情况（例，%）
表2 89例患者行去大骨瓣减压术后预后情况分析（例，%）
表3 不同程度颅脑损患者行去大骨瓣减压术后脑膨出程度比较（x±s）
注：*各时间点均与14 d比较：P＜0.01；与GCS3～5分组比较：P＜0.01
表4 脑膨出在不同GOS组的发生率比较50.
图1 不同程度颅脑损患者行去大骨瓣减压术后脑膨出程度比较，与14 d比较：P＜0.01
3 讨论
近年来，我国交通及建筑事业的迅速发展,由此引起的颅脑损伤致死、致残的病员逐年增加［1］,已经成为世界范围内严重威胁人类健康和生命的主要疾病之一［3］。颅脑外伤患者临床治疗困难，预后差，其后的难治性颅内压增高［5］是当前颅脑损伤救治的重点和难点。而难治性颅内高压又是造成颅脑外伤患者死亡和伤残的主要因素。
去大骨瓣减压术被定义为一种去除大面积的颅骨以增加潜在的颅腔容积的手术方法，被认为是治疗难治性颅内高压的最后手段［4］，自从Cushing等人于上世纪应用去大骨瓣减压术治疗非手术疗法（脱水、过度通气，和亚低温等）无效的颅内压增高以来，许多学者对其进行了广发的基础研究和临床试验。通过阻断颅内压升高、脑组织缺血、水肿的恶性循环等，可以减轻脑组织损伤后的继发性脑损伤。目前去大骨瓣减压术主要应用于颅脑损伤和大面积脑梗死的治疗。一般认为，患者在非手术治疗不能控制颅内压增高的情况下行去大骨瓣减压术后，神经功能可能得到改善，但存在疗效的不确定性以及加重脑水肿、出血和致残等风险，因而对去大骨瓣减压术存在许多争议，其适应证、手术时机等无统一标准，相关预后、并发症、治疗效果也报道不一［5］。
尽管目前去大骨瓣减压术的适应证无统一的标准，但是学者根据临床资料分析提出了具体的手术标准，主要是脑疝症状（瞳孔对光反射消失）、CT影像学表现、ICP以及脑灌注压方面来确定去大骨瓣减压术的手术指征。并且去大骨瓣减压术的手术时机选择是确定其疗效的关键因素之一。
脑膨出是指膨胀的脑组织通过缺损的颅骨处疝出，可能导致脑静脉回流不畅和大脑皮质的挫裂伤，造成缺血和脑组织坏死，从而引起或者加重患者的神经功能症状和体征，诸如：偏瘫、失语、失用、视野缺损及癫痫。目前对此并发症报道虽然较多，但是关于脑膨出程度的测量目前还没有统一的标准，在去除骨瓣不够大的患者中容易出现这一并发症，较大的骨瓣可能减少此并发症的发生。另一种“vascular tunnel technique” 手术技术已经报道，通过使用来减少脑膨出。该手术是在脑组织和硬膜边缘之间，通过在血管周围使用人工材料，减少血管的受压，从而使脑组织的损害减少。
目前许多研究已证明去大骨瓣减压术能显著降低颅内压，改善脑组织的血供氧，降低死亡率。虽然去大骨瓣减压术被大多数人认为是一个简单的神经外科手术［6］，但是并发症多，植物生存及重残率高。如脑膨出，出现新的颅内血肿和使原有的脑挫伤范围扩大，出现硬膜下积液，颅骨缺损综合征等，这些都影响着患者预后。本研究中，颅脑外伤去大骨瓣减压术后患者脑膨出发生率较高，脑膨出程度14 d达到高峰之后逐渐减轻。GCS评分低的患者更容易出现脑膨出。
综上所述，对大骨瓣减压手术的适应证和患者的选择应进一步研究，目前仍需要大样本的前瞻性随机对照研究来明确去骨瓣减压术对颅脑外伤的治疗作用及其相关并发症的预防。
参考文献
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［4］ 李宏斌. 标准大骨瓣减压术在重型颅脑损伤中临床分析.中国实用医药，2010，5（25）：108-109.
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［6］ 莫纪华. 大骨瓣减压术在重型颅脑损伤治疗中应用探讨. 中华神经医学杂志，2004,3（3）：206.
