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[摘要] 目的:探讨脑脓肿并发脑疝的手术治疗方法及预后。方法:回顾性分析2006年1月～2008年12月收治的14例脑脓肿并发脑疝患者的手术方法及其预后。结果:14例脑脓肿并发脑疝患者均接受开颅去骨瓣减压手术,其中,行脓肿切除术5例,脓肿穿刺引流术7例,脓肿穿刺+脑室冲洗外引流术2例。经治疗12例好转,2例死亡。结论:根据不同患者的特点,采取去骨瓣减压+脑脓肿切除或穿刺冲洗引流手术,是治疗脑脓肿并发脑疝的有效方法,一旦脓肿破入脑室或形成全身脓毒血症,则预后较差。
[关键词] 脑脓肿;脑疝;颅内压;减压
[中图分类号] R742.7[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)06(a)-180-02
脑脓肿为颅内严重感染性疾病,发病时多表现为颅内压增高症状,局部定位体征和感染性症状。近年来,随着医疗卫生条件的改善及多种广谱抗生素的应用,耳源性及外伤性脑脓肿发病率有所降低,但血源性及隐源性脑脓肿发病率相对升高,特别是部分病史较短,感染征象不明显,CT等检查不典型的患者,容易引起误诊,从而延误了疾病的治疗,此类患者随病情的发展,易形成脑疝等危象,若不及时救治,死亡率较高[1]。本文回顾性分析本院2006年1月～2008年12月共收治14例脑脓肿并发脑疝患者的手术方法及其预后,经手术治疗获得较满意疗效,现将治疗情况报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2006年1月～2008年12月共收治14例脑脓肿并发脑疝患者,占同期脑脓肿患者的15%,其中,男9例,女5例,年龄22～67岁。病因:耳源性(慢性中耳炎病史)2例,血源性(先天性心脏病或慢性肺病)5例,隐源性(原因未明)7例,病程15 d～2个月。
1.2 临床表现
14例患者术前均出现不同程度意识障碍伴肢体瘫痪表现,其中,GCS13分2例,8～12分8例,5～7分4例。发病前有受凉或轻微感冒史5例,出现高热4例,颈强直6例,入院时出现脑疝5例,在住院保守治疗期间出现脑疝9例。其中,一侧瞳孔散大12例,双侧瞳孔散大2例。
1.3 影像学检查
术前所有患者均接受CT扫描,部分患者行MRI及增强检查。有典型环形强化影者8例,无明显强化或不均匀强化6例。单个脓肿位于一侧非功能区且位置表浅5例,单个或多个脓肿位于一侧功能区且位置较深7例,一侧深部多房脓肿并破入脑室2例。
1.4 方法
本组所有患者均在脑疝发生后,急诊在全麻下行开颅去骨瓣减压手术。单个脓肿位于一侧非功能区且位置表浅5例,行脓肿切除术,先分离脓肿壁,棉片保护周围脑组织,其中,4例术中见完整脓肿壁形成,穿刺抽脓后,完整切除脓肿;1例脓肿壁未完全形成,壁薄,脓液稀薄,切除过程中脓液破溃,切除脓肿后给予庆大霉素溶液及过氧化氢溶液冲洗。单个或多个脓肿位于一侧功能区且位置较深7例,采取CT定位下经皮层穿刺冲洗引流术,穿刺脓肿腔后,利用双腔引流管,一侧注入抗生素溶液冲洗,另一侧引流,注意引流量应大于或等于注入量,多个相邻近的深部脓肿,采用穿珠法穿刺引流。一侧深部多房脓肿并破入脑室2例,除采用上述经皮层穿刺引流术外,并行侧脑室冲洗外引流术,术后抽吸脓液标本均送培养,定期复查头颅CT或MRI,常规使用抗生素3～8周。
2 结果
单个位置表浅脓肿5例,术后3例3～4周痊愈;1例有局灶性癫痫发作表现,经药物对症治疗后未发作;1例术中脓肿破溃者术后2 d出现高热(T>40℃)、昏迷、呼吸困难、血压低、尿少等全身脓毒血症表现,最终因多器官功能衰竭死亡。单个或多个脓肿位于一侧功能区且位置较深者7例,术后4例4～5周痊愈,3例有轻度单侧肢体瘫痪表现。一侧深部多房脓肿并破入脑室2例,术后1例经治疗2个月意识好转,但有一侧肢体瘫痪,失语等功能障碍表现;另1例术后意识无好转,出现高热、深昏迷、双侧瞳孔散大、颈强直表现,患者最终因中枢性呼吸循环衰竭死亡。病原学检查,5例脓液培养结果阳性:葡萄球菌3例,变形杆菌1例,链球菌1例。
3 讨论
脑脓肿是神经外科的常见疾病,近年来,随着诊断水平、手术技术的提高、多种广谱抗生素的临床应用,其发病率及死亡率均不断降低,Tseng JH等[2]分析认为脑脓肿的预后与及时的诊断和治疗有关,但由于部分脑脓肿缺乏典型的临床表现,脓肿早期及位于非功能区可始终无神经系统定位体征,加上大量抗生素、激素的应用可使症状消失,与身体其他部位的感染互相掩盖,使病情更为复杂,往往延误疾病的诊断与治疗。本组14例患者有典型高热表现仅有4例,颈强直表现6例,结合CT及增强MRI等检查初步确诊,一旦发生脑疝均积极给予外科手术治疗。目前对于脑脓肿并发脑疝的外科治疗方法的选择,仍存在广泛争论,笔者认为无论采取何种外科治疗措施,其目的为脓肿病灶切除或引流及充分减压,根据这一处理原则,首选开颅去骨瓣减压,对于非功能区表浅脓肿给予脓肿切除[3],只有脓肿病灶的完全切除才能彻底清除所有感染和坏死组织,达到减压目的。对于单个或多个深部脓肿,直接切除脓肿病灶对脑组织损伤大,术后出现严重并发症及神经功能障碍的风险高,结合李家亮等[4]、李开齐等[5]等治疗此类患者的经验,采取CT定位下穿刺抽脓并冲洗引流,冲洗液使用敏感抗生素溶液,定期复查CT或MRI了解病灶缩小情况。对于一侧深部多房脓肿并破入脑室者,给予穿刺抽脓+脑室冲洗外引流术。本组14例患者根据脓肿部位及数量,选择不同的手术方式,术后选择易透过血脑屏障的敏感抗生素,如四代头孢类、碳青霉烯类、多肽类、磺胺类、氯霉素等联合用药,特别是对于脓肿破入脑室的患者,采取鞘内与静脉联合用药治疗,同时加强营养支持及防止癫痫等并发症的发生,经治疗痊愈7例(50%),轻残4例(28%),重残1例(7%),死亡2例(15%),取得较满意疗效。死亡2例患者中,1例为单个表浅脓肿切除术中脓肿破溃,脓液流入蛛网膜下腔,术后出现高热、昏迷、血压低、尿少等全身脓毒血症表现,最终因多器官功能衰竭死亡;另1例为一侧深部多房脓肿并破入脑室者,术后意识无好转,出现高热、深昏迷、双侧瞳孔散大、颈强直表现,患者最终因中枢性呼吸循环衰竭死亡。提示一旦脓肿破溃入脑室或形成全身脓毒血症,则预后极差。
[参考文献]
[1]张振华,宿鹏飞,袁士博.脑脓肿40例的治疗分析[J].中国现代医生,2009,47(9):107.
[2]Tseng JH,Jseng MY.Brain abscess in 142 patients: factors influencing outcome and mortality[J].Neurosurg Rev,2006,65(6):557-562.
[3]林运全,陆四方.脑脓肿的诊断和治疗(附63例分析)[J].广西医学,2003,25(8):1356-1358.
[4]李家亮,张爱荣.CT定位锥颅穿刺引流治疗脑脓肿32例报告[J].河南实用神经疾病杂志,2001,4(3):71.
[5]李开齐,黄小松.微创穿刺治疗脑脓肿疗效分析[J].中国医师杂志,2003,5(8):1092-1093.
(收稿日期:2010-03-30)
