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[摘要] 目的 总结肝移植术后合并急性胰腺炎的诊断及预防治疗经验。方法 对我院2006 ~ 2009年肝移植术后合并急性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组肝移植后急性胰腺炎的发生率为5.6%(6/107),33.3%的急性胰腺炎并发患者移植术中存在胰腺损伤。起病后诊断时间和治疗时间分别为(5.1±1.1)d和(21.4±16.3)d;术后血淀粉酶和尿淀粉酶恢复时间分别为(8.0±4.1)d和(16.1±4.4)d;1例术后1个月时发现直径3cm的胰腺假性囊肿,1例术后2个月并发感染中毒性休克和多器官功能衰竭,除此外无明确并发症,并发症发生率33.3%。目前5例患者健康存活,无胰腺炎复发及慢性胰腺炎出现,治愈率83.3%。1例2个月时死于感染中毒性休克、多脏器功能衰竭,死亡率16.7%。结论 肝移植术中对胰腺的骚扰是并急性胰腺炎的主要因素,诊治关键在于早期预防、早期诊断及早期正规治疗。
[关键词] 肝移植; 急性胰腺炎; 诊断与治疗
[中图分类号] R657.3;R657.5+1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)03-30-03
Acute Pancreatitis after Liver Transplantation:A Retrospective Analysis
LI Zhu LI Li RAN Jianghua ZHANG Shengning LIU Jing LI Laibang CHEN Juan
The First Department of Hepatobiliary Surgury,the First People’s Hospital ofKunming;the Ganmei Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650011,China
[Abstract] ObjectiveTo summarize the diagnosis and prevention and treatment of acute pancreatitis after liver transplantation. MethodsWe analyzed clinical data of 6 patients with acute pancreatitis after 107 liver transplantation patients in our hospital from 2006 to 2009. Results The incidence of acute pancreatitis after liver transplantation was 5.6%(6/107),and the damage of the pancreas was found during the transplantation in 33.3%(2/6)of patients with acute pancreatitis after liver transplantation. The diagnosis time and treatment time after the onset were(5.1±1.1)days and(21.4±16.3)days,respectively. The recovery time of hemodiastase and urinary amylase after surgery was(8.0±4.1)days and(16.1±4.4) days,respectively. One case of pancreatic pseudocyst 3cm in diameter was found one month after surgery,with the complication incidence of 33.3%.One case died of toxic shock and multiple organ failure two month after surgery,with the mortality rate of 16.7%. Five cases still survived and remained healthy,and non-recurrent pancreatitis and chronic pancreatitis occurred,with the cure rate of 83.3%. ConclusionPancreas injure during liver transplant may be the most important factor for acute pancreatitis after liver transplantation. The key to control acute pancreatitis after liver transplantation is to prevent,diagnoze and regularly treat it as early as possible.
[Key words]Liver transplantation; Acute pancreatitis; Diagnosing and treating
急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是消化内科及普外科常见的急性腹部疾病[1],但肝移植后并发AP的报道尚少,目前缺乏相关的经验借鉴。我院肝移植中心从2006年6月～2009年3月间共实施肝移植107例,其中6例移植术后并发AP。为了总结肝移植后并发AP的治疗经验,提高治疗效果,作者对6例AP患者进行回顾性分析,发现除症状重、易并发感染等特征外,跟普通AP类似,肝移植术后合并AP也体现病程长、并发症多、病死率高的特征,这对肝移植术后病人进行积极的胰腺炎预防、早期诊断及治疗具有重要的临床意义。现将诊治情况报道如下。
1 临床资料
AP按照患者影像学依据和血尿淀粉酶水平并结合文献标准诊断[1]。107例肝移植患者中,6例并发AP,发生率5.6%。其中男性5例,女性1例,年龄42～61(48±12)岁。原发病分布:乙型肝炎并肝硬化3例,原发肝细胞癌2例,爆发性肝衰1例。其中2例患者术前发现胆总管扩张,但无胰腺疾病史,经术前腹部CT、MRI、MRA、MRCP检查排除胰腺疾病。肝移植术式:良性肝病患者采用改良背驮式原位肝移植,肝癌患者采用经典式原位肝移植,均未进行术中血液转流。107例患者中2例肝移植术中存在明显胰腺骚扰情况,术后均发生AP。其中1例为二次肝移植后合并重症AP患者,62岁。首次移植后因肝动脉吻合口狭窄、弥漫性肝内胆管纤维化狭窄实施二次肝移植术,术中因原有肝动脉供血差,使用了肾动脉水平以下的腹主动脉与供体肝动脉搭桥,搭桥动脉从胰腺体部前方人工隧道穿过,另1例肝癌患者为肝右叶巨大肿瘤向肝脏面、膈面突出生长,瘤体侵犯横结肠与胰头,术中从胰头部位剥离瘤体。该患者术后1周内恢复顺利,能正常进食,自第7天开始出现逐渐加重的腹胀,肠鸣音减弱,禁食后无明显变化,血液白细胞及中性粒细胞数值正常,术后第15天因肠梗阻行急诊剖腹探查术,术中发现左下腹巨大囊状积液,术中做切开引流,因患者上腹部致密粘连、全身状况差,无法行胰腺部位全面探查,剖腹探查术后3d行腹部CT(见图1～4)及血尿淀粉酶检查证实急性坏死性胰腺炎,CT胰腺炎分级[2]E级。其余4例患者术中无明确胰腺损害操作,但术中术后有2例发生过急性大出血,1例术中发生过1分钟的短暂心跳停博。
2 治疗方案
6例患者均使用皮质激素+他克莫司+吗替麦考酚酯三联免疫抑制方案,每日检查1次他克莫司血药浓度,血药浓度术后1个月内的控制范围为(8～15)ng/L。常规禁食2～3周,重症病例行胃肠减压、维持水和电解质平衡、抗生素治疗。抗胰腺炎药物方案为:奥美拉唑针40mg静注,每日2次;奥曲肽针0.9mg/d 24h持续静脉泵入;乌司他丁针30万单位静滴,每日2次,持续应用上述药物治疗,直至血淀粉酶降至正常。禁食期间经中心静脉行TPN治疗,给予足量的热卡及蛋白。未使用血液透析治疗。
3 结果
肝移植术后急性胰腺炎的发生率为5.6%(6/107),33.3%的急性胰腺炎并发患者移植术中存在胰腺损伤。起病后平均诊断时间(5.1±1.1)d,平均治疗时间(21.4±16.3)d。5例水肿型患者术后3～6d出现血淀粉酶下降,术后9～12d血淀粉酶恢复正常,平均(8.0±4.1)d;术后15～20d尿淀粉酶恢复正常,平均恢复时间(16.1±4.4)d。1例术后1个月时发现直径3cm的胰腺假性囊肿,目前仍观察治疗,患者无明年不适症状,囊肿无明显增大。另1例术后2个月并发感染中毒性休克和多器官功能衰竭,除此外无明确并发症,并发症发生率33.3%。目前5例患者健康存活,无胰腺炎复发及慢性胰腺炎出现,治愈率83.3%。二次肝移植术后并发重症胰腺炎者发病2个月死于感染中毒性休克、多脏器功能衰竭,死亡率16.7%。
4 讨论
肝移植术后合并AP,尤其是出血坏死性胰腺炎以及并发症发生率,目前尚少见相关统计数据。从本组病例来看,肝移植后AP的发生率和并发症发生率为5.6%和33.3%,明显高于普通人群的发病率,且移植后AP的并发症高于普通AP。但死亡率均16.7%,与普通AP无明显差异[1]。表明只要及时规范的治疗,其预后与非肝移植患者AP患者相当。肝移植术后AP的发生率明显高于普通人群,原因可能与术中对胰腺的过度骚扰和损伤有关。本组107例肝移植患者有2例移植术中发生了胰腺局部的损伤,该2例患者术后均发生AP,占33.3%(2/6)。且其中1例为重症胰腺炎,2个月后死于严重的并发症。提示移植术中胰腺的损伤或骚扰可能是重要的AP发病因素。同样,移植后AP的并发症发生率明显高于普通AP,为33.3%。提示免疫制剂的使用降低机体的免疫能力可能增加了感染中毒等并发症的风险。文献报道[2,3],引起肝移植后AP的主要原因可能为:①术中出现可能的胰腺损伤;②跟目前所实施的肝移植术式有关,目前在肝移植术中不常规使用静脉转流,在门静脉阻断期间,胰腺组织同肠管一样处于急性高度淤血状态,局部组织缺氧,中间代谢产物增多,毛细血管损害,通透性增高导致局部组织水肿,严重时出血,急性淤血可导致胰腺实质细胞的变性,严重时发生坏死,也可导致微血管内血栓形成。目前我中心的无肝期多在1～2h之间,特殊情况下,由于手术操作困难或者门静脉肝静脉吻合开放血流后出现明显狭窄扭曲等需阻断门静脉行再次吻合,无肝期可延长至2h以上,术中门静脉阻断时间越长对胰腺损伤的程度就越重;③术中术后循环系统不稳定,若术中术后发生过心跳短时间停博、大量出血及感染等导致的休克均可引起胰腺组织灌注不良,胰腺实质细胞损伤,术后出现胰腺炎,本组中1例术中发生过心跳停搏;④术中胆道损伤,肝移植术中在吻合胆道前多需使用胆道探子或通液证实胆总管下端通畅,若操作粗暴可导致胆总管下端开口处损伤,术后胆总管下端开口部位水肿,胆道张力高,胆汁逆流入胰管引起胆源性胰腺炎,同样若患者原发病为胆道结石所致的肝硬化,术中胆总管下端结石残留,术后也可导致胆源性胰腺炎。
非移植患者发生AP时,一般72h可以根据血尿淀粉酶、影像资料和临床表现得到确诊,实验室指标也多会在1周左右恢复正常[4]。但本组数据还显示,肝移植后AP的诊断时间、治疗时间和血、尿淀粉酶的恢复时间分别为(5.1±1.1)d、(21.4±16.3)d、(8.0±4.1)d和(16.1±4.4)d,均明显常于非移植患者AP。究其原因可能为肝移植术后由于应用免疫抑制剂,特别是术后1周内持续使用大量激素冲击治疗,患者体内的炎症反应被抑制,此阶段合并AP往往没有明显症状,仅仅表现为低热、轻微腹胀、中腹部疼痛等,很难与肝移植术后肠道功能未恢复时的腹胀腹痛相鉴别,再加上肝移植术后早期患者多卧床休息,行动不便,一般不做常规腹部CT扫描,床旁B超由于胃肠内气体干扰对胰腺的检查受到限制。因此,对肝移植术后早期合并胰腺炎应提高警惕,必要时常规每日监测患者的血、尿淀粉酶水平来进行早发现、早诊断。
综上所述,术中应尽可能避免对胰腺及胆总管下端的损伤性手术操作,缩短门静脉阻断时间及术中术后稳定患者的循环系统是预防肝移植术后并发急性胰腺炎的积极措施。一旦胰腺炎发生,早诊断、及早和规范的治疗是减低死亡率和并发症的关键。
[参考文献]
[1] 吴孟超,吴在德. 黄家驷外科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2008:1832- 1835.
[2] Lupo L,Pirenne J. Acute-pancreatitis after orthotopic liver transplantation[J]. Transplant Proc,1997,29(1-2):473.
[3] 沈中阳,刘懿禾. 肝移植术后合并急性胰腺炎的治疗体会[J]. 中国危重病急救医学,2006,18(3):184.
[4] 李果珍. 临床CT诊断学[M]. 北京:中国科学技术出版社,1994:234.
(收稿日期:2009-10-11)
