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[关键词] 罗哌卡因;硬膜外麻醉;广泛阻滞 [中图分类号] R614.42[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)04-125-01
硬膜外阻滞在实施过程中可并发异常广泛阻滞,现将临床工作中遇到的1例介绍如下。
1临床资料
患者,男,35岁,68.5kg,ASA Ⅰ级,术前血常规、心电图、X线胸透无异常。既往无肝、肾受损史,无药物过敏史,无恶病质。诊断“急性阑尾炎”,拟在连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。入手术室后开放静脉输液,8mg昂丹思琼静脉滴注。测血压130/82mmHg,心率94次/min。常规行硬膜外穿刺,T11～12 向上置管,穿刺置管顺利,平卧后给予浓度为3%盐酸氯普鲁卡因5mL试验剂量,5min后观察无全脊麻及局麻药中毒症状,且出现麻醉平面,再给12mL同等剂量局麻药。距第二次给药后15min测平面至T6。手术进行顺利,病人生命体征平稳。在手术进行到40min准备关腹时,出于术后镇痛的考虑,给予0.894%甲磺酸罗哌卡因5mL。5min后患者诉头晕,呼吸困难,双上肢麻木,不能抬举,枕部麻痹,但脚趾仍能运动,回抽无脑脊液。此时血压85/45 mmHg,SPO2 97%,心率65次/min,意识清晰,对答清楚。测平面达C4,马上面罩给氧,加快输液,同时备气管插管等急救设备。患者心率呈进行性下降,2min后到50次/min,血压68/40mmHg,患者自述胸部压迫,呼吸费力,频死感强烈,但意识清楚,给予多巴胺5mg、阿托品0.5mg,1min后血压升至75/43mmHg,心率65次/min,但不能维持,血压又很快下降70/40mmHg,患者表情痛苦,自诉不行了,即给予顺式阿曲库铵10mg静注插管,控制呼吸,同时给予多巴胺静滴,丙泊芬泵注。手术继续,10min后结束,此时血压82/45mmHg、心率90次/min,与手术医师商议继续控制呼吸,待平稳后解除。30min后血压升至105/65mmHg,撤多巴胺,此后收缩压一直维持在100～110mmHg。45min时停药,停药5min患者自主呼吸恢复,15min后拔管,患者意识清醒,能准确回答医师的提问,感觉良好,双上肢能动,测平面T6,无呼吸困难症状,脱氧SPO2>93%,将患者送回病房。4h后看患者,精神状态良好,无不良反应。
2讨论
全脊髓麻醉呈全部脊神经阻滞、感觉和运动均消失,意识消失,血压大幅度下降,呼吸停止,重者心跳骤停,程度严重,容易鉴别。异常广泛的脊神经阻滞有硬膜外间隙广泛阻滞和硬膜下间隙广泛阻滞两种。硬膜外麻醉异常广泛阻滞通常延缓发生,多出现在首次剂量后20～30min,常有胸闷、呼吸困难、说话无力及烦躁不安等前驱症状,继而发展至通气严重不足,甚至呼吸停止,血压可能大幅下降或无甚大变化,脊神经被阻滞常达12～15节,仍为节段性。
硬膜下间隙阻滞的临床表现无一定的规律,硬膜下阻滞可迅速出现(在注药5min后出现;阻滞范围广可出现血压下降),也可延迟出现(延迟发生;局麻药沿背部的硬膜下间隙扩散,仅影响感觉神经,感觉消失,血压不受影响);有的出现运动阻滞、呼吸抑制,有的却没有呼吸方面的任何影响;有的注入很少的试验量就会引起高位的广泛的感觉阻滞,甚至抵达三叉神经水平、引起Honer 综合征[1],严重的曾有报道发生心跳骤停[2]。硬膜下间隙阻滞的诊断目前尚无统一标准,但依据Lubenow的意见,分为主要标准(a.抽吸试验阴性;b.注入局麻药后出现广泛的神经阻滞)和次要标准(a.超过10min才出现迟延性感觉和运动神经阻滞;b.小剂量局麻药也能产生程度不等的运动神经阻滞;c.交感神经阻滞与局麻药用量不成比例)。根据主要标准和至少一项次要标准即可诊断[3]。因此,根据本案例的表现,笔者更倾向于硬膜下腔阻滞。施行硬膜外阻滞时,动作要轻柔,严格按照操作规程。术中需要经常分别测试感觉与运动的阻滞平面,以尽早发现可能发生的导管移位置入;此外,应常规监测心率、动脉血压和氧饱和度。同时应备好急救物品。如果怀疑发生异常广泛的阻滞,应积极应用血管活性药物,管理好呼吸,必要时给予控制呼吸,以确保患者心理和生理伤害降到最低。
综上所述,硬膜下阻滞是椎管内麻醉的一种少见但较严重的并发症。它显效迟缓、很难由试验剂量检测出来,症状和体征亦随临床情况不同而异;再加上硬膜下间隙血供少、药物吸收慢,故恢复较迟。我们应该严格按照规范操作,加强监护和术中管理。
[参考文献]
[1]Brudny P, Leben J, Schregel W, et al. Horner"ssyndrome following lumbar epidural anaesthesia-subdural block?[J]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed?[J]. Schmerzther,1999,34(8):510-512.
[2] Silva Costa-Gomes T,Montes A,Sanchez JC,et al. Cardiorespiratory arrest: arare complication of subdural block[J]. Rev Esp Anestesiol Reanim,2002,49(2):108-111.
[3] Lubenow T Keh-Wong E, Kristof K, et al. Inadvertent subdural injection: a complication of an epidural block[J]. Anesth Analg,1988,67(2):175-179.
[4] Collier CB,Gatt SP, Lockley SM. A continuous subdural block[J]. Br J Anaesth,1993,70(4):462-465.
(收稿日期:2009-11-27)
