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[摘要] 目的：观察药物致急性间质性肾炎（D-AIN）的临床特点，提高D-AIN的诊治水平。方法：D-AIN患者51例均给予肾上腺皮质激素治疗，其中5例应用联合环磷酰胺治疗，10例应用血液透析替代治疗，观察3个月。结果：经治疗3个月后全部患者的尿蛋白均转阴，肾功能恢复至基线水平，93.55%患者的尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）明显下降。结论：D-AIN的临床表现无特异性，肾活检是确诊的唯一手段，早期确诊后及时停药，早期应用激素，必要时加用环磷酰胺，大多数预后良好。
[关键词] 急性间质性肾炎；急性肾损伤；肾活检；肾上腺皮质激素
[中图分类号] R692.3 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）03（b）-161-02
随着新药的研发及药物的广泛应用，药物相关间质性肾炎已成为间质性肾炎中最常见类型，D-AIN是急性肾损伤（AKI）的重要原因[1]。其主要表现为急性肾损伤、肾间质水肿和炎性细胞浸润、肾小球和肾血管多正常或病变轻微。主要引起D-AIN的药物依次为β-内酰胺类抗生素、中药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。笔者总结了51例肾活检确诊为D-AIN的临床资料，观察其临床表现、实验室检查及治疗转归，分析如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年9月～2010年9月在本院住院且肾活检确诊为D-AIN患者51例，男21例，女30例，年龄18～67岁，平均（47.1±13.5）岁。病例入选标准：近期有用药史；药物过敏表现（发热、皮疹、关节痛、外周血嗜酸性粒细胞增高等）；尿化验异常；肾小管、肾功能损害；51例均经肾活检病理确诊。
1.2 病因
致D-AIN的药物依次为抗生素40例（78.43%），中药8例（15.69%），NSAIDs 3例（5.88%）。其中20例同时应用了2种以上抗生素，应用抗生素的40例患者中，27例（67.50%）应用β-内酰胺类，7例（17.50%）应用抗病毒药物，4例（10.00%）应用磺胺类，2例（5.00%）应用喹诺酮类。
1.3 临床表现
发热19例（37.25%），多为低热；皮疹18例（35.29%），皮疹可为多形性鲜红痒疹、多形性红斑或脱皮样皮疹等；关节痛7例（13.73%）；胃肠道不适如恶心、呕吐、纳差等37例（72.55%）；疲乏无力35例（68.63%）；少尿或无尿10例（19.61%）；肉眼血尿2例（3.92%）。
1.4 实验室检查
51例D-AIN均表现为AKI，无菌性白细胞尿18例（35.29%），镜下血尿11例（21.57%），蛋白尿27例（52.94%），其中尿蛋白�1.0/24 h者24例（88.89%），外周血嗜酸性粒细胞增高9例（17.65%），尿糖阳性20例（39.22%），肾脏B超示双肾体积增大和（或）皮质回声增强34例（66.67%），余17例（33.33%）双肾大小及皮质回声无明显异常。
1.5 病理检查
51例患者均行肾活检，光镜检查可见不同程度的间质水肿，伴灶性或弥漫性炎性细胞浸润；部分小管有不同程度的变性、坏死；肾小球及肾血管基本正常。免疫荧光检查多呈阴性，3例示IgG沿系膜区及小管上皮细胞基底膜线样沉积。
1.6 治疗方法
所有类型均立即停用可疑药物、维持水电解质平衡，并给予肾上腺皮质激素治疗，病情严重且肾间质重度炎性细胞浸润者用甲泼尼龙冲击500～1 000 mg/d，3 d为1个疗程，连用1～2个疗程，冲击间歇口服泼尼松40 mg/d，余患者每日服用泼尼松30～40 mg/d，疗程4～6周。其中5例应用激素治疗2周病情无明显改善，加用环磷酰胺治疗，10例血液透析替代治疗。
2结果
治疗3个月后，全部患者的尿蛋白均阴性，血清肌酐、尿素氮恢复至基线水平，42例（82.35%）患者的尿NAG下降幅度超过75%，5例（9.80％）患者的尿NAG下降幅度超过50%，但不到75%，余4例（7.84%）患者的尿NAG也有所下降，下降幅度小于50%。
3 讨论
本资料显示引起D-AIN的药物种类较多，其中抗生素是最重要因素，依次为β-内酰胺类（67.50%）、抗病毒类（17.50%），这与报道的致AIN的抗生素依次是β-内酰胺类、磺胺类不相符；此外，中药、NSAIDs等也可引起急性间质性肾炎（AIN）。一些如关木通、朱砂莲等中药所致AIN也日益受到关注[2-3]。本资料显示D-AIN中中药位居第二（15.69%），与报道的NSAIDs为D-AIN的第二大原因不一致。以上两方面考虑原因可能与本资料来源于基层医院、用药不规范等有关。AIN属于Ⅲ型变态反应，发病机制包括细胞免疫和体液免疫两方面，细胞免疫为其主要作用，肾间质中炎性细胞浸润以淋巴细胞为主，导致迟发型超敏反应及T细胞直接介导的毒性作用；另外，血液中IgE水平升高，嗜酸性粒细胞增多，速发型超敏反应也参与了AIN的致病作用[4]。
D-AIN的临床表现不特异，当出现以下情况时应高度疑及本病：①可疑药物应用史。②变态反应：表现为发热、皮疹、外周血嗜酸性粒细胞增高等，少数可出现轻微关节痛和淋巴结肿大。有文献报道，AIN中，出现典型的“发热、皮疹、关节痛”三联征只占5%左右[5]。③尿检可见无菌性白细胞尿、镜下血尿或肉眼血尿，轻至重度蛋白尿（常为轻度蛋白尿）。④短期内出现进行性肾功能减退，多为非少尿型肾损伤，近端和（或）远端肾小管功能损伤（肾性糖尿、低比重尿/低渗尿、肾小管酸中毒等）并伴血清肌酐上升。而肾活检是确诊、鉴别D-AIN的重要、最佳手段。
本病经早期诊断、积极治疗，大多数预后良好，仅极少数遗留肾功能不全进展至终末期肾病。肾间质炎症发生10～14 d后即可出现间质纤维化，当氮质血症超过1～2周，肾活检中现广泛的间质纤维化，d-AIN伴AKI病程超过3周，则肾功能恢复正常的可能性很小[6]。故早期确诊，及时停用可疑药物并治疗，是改善预后的关键。笔者在及时停用可疑药物、维持水电解质平衡的基础上根据临床表现及肾活检结果给予肾上腺皮质激素，必要时加用环磷酰胺及血液透析替代治疗，取得良好疗效。由于本研究样本例数少，观察时间短，因此对激素的长期疗效判定及不良反应有待进一步观察。
[参考文献]
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（收稿日期：2011-01-05）
