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关键词：眼病；脏腑辨证；苏藩；名医经验 中图分类号：R276.7 文献标识码：A 文章编号：1007-2349（2011）08-0002-04
苏藩主任为全国第四批中医药专家学术继承工作指导老师，云南省名中医。导师从医50年，从事中医眼科临床40余年，通过体悟《内经》等古籍对眼与五脏六腑密切关系的阐述，在眼病治疗中重视脏腑辨证，认为眼与肝脾肾关系尤为密切，眼底病变多见脾虚失运、肝脾不调、肝肾阴虚及脾肾两虚证，运用益气健脾祛湿，疏肝理脾，涵养肝肾及温肾健脾，配合通络明目而获效。学生有幸跟师学习，受益匪浅，现将导师治疗眼病经验介绍如下。
1 眼病与脏腑的关系
1.1 眼与肝胆的关系 《素问•金匮真言论》在论述五脏应四时、同气相求、各有所归时说：“东方青色，人通于肝，开窍于目，藏精于肝。”指出了目为肝与外界联系的窍道。因此，肝所受藏的精微物质，也能源源不断地输送至眼，使眼得到滋养，从而维持其视觉功能。
肝主藏血，具有贮藏血液、调节血量的功能。五脏六腑之精气皆上注于目，目为肝之窍，尤以肝血的濡养为重要。所以，《素问•五脏生成篇》说：“肝受血而能视”。《审视瑶函•目为至宝论》则进一步阐述说：“肝中升运于目，轻清之血，乃滋目经络之血也”。还指出血与眼内神水，神膏、瞳神等关系密切，血养水，水养膏，膏护瞳神，才能维持眼的视觉。肝主疏泄，具有调畅人体气机的功能。气能生血、生津，又能行血、行津。凡是供给眼部的血液、津液，无不依赖气的推动，而人体气体是否调畅，又与肝的疏泄功能所反映的主升、主动的特点密切相关。《灵枢•脉度》说：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”强调了只有肝气冲和条达，眼才能够辨色视物。此外，《素问•宣明五气篇》说：“五脏化液，……肝为泪”。泪液对眼珠具有濡润和保护作用。其分泌和排泄要受肝气的制约，同样与肝的疏泄功能相关。
《灵枢•经脉》说：足厥阴肝脉“连目系”。通观十二经脉，唯有肝脉是本经直接上连目系的。肝脉在眼与肝之间起着沟通表里，联络眼与肝脏，为之运行气血的作用。从而保证了眼与肝在物质上和功能上的密切联系。
鉴于眼与肝在生理上有着以上多方面的密切联系，因而肝的病理变化也可以在眼部有所反映。所以，《仁斋直指方》又说：“目者，肝之外候。”概括了眼与肝在生理、病理上的关系。
肝与胆脏腑相合，互为表里。肝之余气溢于胆，聚而成精，乃为胆汁。胆汁于眼，十分重要。胆汁的分泌和排泄，都要受肝的疏泄功能的影响。如《灵枢•天年》说：“人年五十，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。在《灵枢》论述的基础上，《审视瑶函•目为至宝论》说：“神膏者，目内包涵之膏液，……由胆中渗润精汁，升发于上，积而成者，方能涵养瞳神。此膏一衰，则瞳神有损。”由上可知，胆汁减则神膏衰，瞳神遂失养护。
1.2 眼与脾胃的关系 脾主运化水谷，为气血生化之源。《素问•玉机真脏论》在论及脾之虚实时说：“其不及，则令人九窍不通。”其中包含了脾虚能致眼病。李东垣《兰室秘藏•眼耳鼻门》进一步阐述：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。……脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”这就突出了眼赖脾之精气供养的关系。《景岳全书•杂证谟•血证》说：“益脾统血，脾气虚则不能收摄；脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主，因而脱陷妄行”。由是可知，血液之所以运行于眼络之中而不致外溢，还有赖于脾气的统摄。若脾气虚衰，失去统摄的能力，则可引起眼部的出血病症。《素问•瘘论》说：“脾主身之肌肉”。脾运水谷之精，以生养肌肉。胞睑肌肉受养则开合自如。脾胃脏腑相合，互为表里，共为“后天之本”。胃为水谷之海，主受纳、腐熟水谷，下传小肠，其精微通过脾的运化，以供养周身。所以，李东垣《脾胃论•脾胃虚实传变论》说：“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气乃能通利。”并指出：“胃气一虚，耳、目、口、鼻俱为之病。”由此可见胃气于眼之重要。此外，《素问•阴阳应象大论》说：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”脾胃为机体升降出入之枢纽，脾主升清，胃主降浊，二者升降正常，出入有序，清阳之气升运于目，目得温养则视物清明；浊阴从下窍而出，则不致上犯清窍。
1.3 眼与肾、膀胱的关系 《素问•脉要精微论》谓：“夫精明者，所以视万物，别黑白，审长短；以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”说明眼之能视，有赖于充足的精气濡养。《素问•上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”故眼的视觉是否正常，与肾所受藏脏腑的精气充足与否，关系至为密切。《内经》说：“肾生骨髓，脑为髓海，目系上属于脑”。脑和髓异名同类，都由肾所受藏之精化生，目系连属于脑，也就关系到肾。因此，肾精充足，髓海丰满，则思维灵活，目光敏锐。若肾精亏虚，髓海不足，则脑转耳鸣，目无所见。《医林改错•脑髓说》则谓：“精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓，……两目即脑汁所生，两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”可见王氏已明确地将眼之视觉归结于肾精所生之脑，而且还通过肾阐明了眼与脑的关系。《素问•逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”《灵枢•五癃津液别篇》又说：“五脏六腑之津液，尽上渗于目。”如津液在目化为泪，则为目外润泽之水；化为神水，则为眼内充养之液。总之，眼内外水液的分布和调节，与肾主水的功能有密切关系。肾与膀胱相合，互为表里。在人体水液代谢的过程中，膀胱主要有贮藏津液，化气行水、排泄尿液的功能。膀胱的气化作用主要取决于肾气的盛衰。此外，膀胱属足太阳经，主一身之表，易遭外邪侵袭，亦常引起眼病，故不可不引起重视。
1.4 眼与心和小肠的关系 《素问•五脏生成篇》说：“诸血者，皆属于心”，“心之合脉也”，“诸脉者，皆属于目”；《素问•脉要精微论》说：“脉者，血之府”。由此可知，心主全身血脉，脉中血液受心气推动，循环全身，上输于目，目受血养，才能维持视觉。《灵枢•大惑论》说：“目者心之使也，心者神之舍也。”这里的“神”，是指人之精神、思维活动（实为脑的功能）。因神藏于心，其外用又在于目，故眼之能视，受心主使。《审视瑶函•目为至宝论》又说：心神在目，发为神光，神光深居瞳神之中，才能明视万物。此外，《素问•解精微论》还说：“夫心者，五脏之专精也，目者其窍也。”由于心为五脏六腑之大主，脏腑精气任心所使，而目赖脏腑精气所养，视物又受心神支配，因此，人体脏腑精气的盛衰，以及精神活动的状态，均能反映于目，所以，目又为心之外窍。这一理论，也为中医望诊的“望目察神”提供了重要依据。人食水谷，由胃腐熟，传入小肠，小肠则进一步消化，分清别浊，其清者，包括津液和水谷之精气，由脾转输全身，从而使目受到滋养。此外，心与小肠脏腑相合，经脉相互络属，经气相互流通，故小肠功能是否正常，既关系到心，也影响到眼。[JP2]
1.5 眼与肺和大肠的关系 张景岳说：“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”（《类经•藏象类》注）。由于肺朝百脉，主一身之气，肺气调和，气血流畅，则脏腑功能正常，五脏六腑精阳之气充足，皆能源源不断地输注入目，故目视精明。若肺气不足，以致目失所养，则昏暗不明。此即《灵枢•决气》所谓：“气脱者，目不明”。[JP]肺气宣发，能使气血和津液敷布全身；肺气肃降，又能使水液下输膀胱。肺之宣降正常，则血脉通利，目得卫气和津液的温煦濡养，卫外有权，且浊物下降，不得上犯，目不易病。肺与大肠脏腑相合，互为表里。若大肠积热，腑气不通，影响肺失肃降，则可导致眼部因气、血、津液壅滞而发病。
2 病案举例
2.1 黄斑病变 陈某，女，67岁，于2009年3月22日初诊。患者无诱因出现右眼视力下降1 a余。外院诊为右眼黄斑病变。在多家医院就诊均告知该病疗效不佳。症见：右眼视物模糊，纳差便溏，眠可，小便调。查：VOD 0.5，VOS 0.5，左眼晶状体混浊，右眼人工晶体位正，眼底视乳头边清色可，A∶V=1∶2，网膜未见明显出血灶，右眼黄斑区黄白色病灶，中心反光消失。左眼黄斑区色素紊乱，中心反光弱。FFA：右眼黄斑病变。舌质淡，边有齿印，苔薄腻。辨治：患者平素大便稀溏，纳差为脾失健运之体，脾主运化，脾失健运，水湿不化，土湿木郁，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀湿互结，黄斑属脾，而见视衣黄斑部病灶，中心反光消失。瘀湿不化，目络瘀滞，神光不能发越于外，而见视物模糊，舌质淡，边有齿印，苔薄腻。脉沉细为脾失健运，瘀湿不化之外候。故此患者辨病为视瞻昏渺，证属脾失健运，瘀湿不化，治以健脾化湿，通络明目。拟方：薏苡仁30 g，杏仁10 g，波蔻10 g，炒苍术12 g，广藿香10 g，黄连10 g，丹参20 g，川芎10 g，茯苓15 g，甘草6 g，枳实10 g。复方光明胶囊（组成：血竭、地龙、水蛭等）4粒/次，3次/日，通络明目。守方加减服15剂，患者自觉视物较前清晰，双眼视力提高至0.6，纳可便调。
2.2 糖尿病性视网膜病变 孙某，女，46岁，于2009年12月11日初诊。患者2 a来无明显诱因感双眼视力下降，视物模糊，遂来就诊，现症见：双眼视物模糊，口干苦，喉中有痰，纳可，眠差，大便时干，小便调。糖尿病6 a。否认其它病史，平素性情抑郁。查：VOD 0.6，VOS 0.6，晶状体密度增高，双眼眼玻璃体絮状混浊，眼底视乳头边清色正，A∶V=1∶2，视网膜散在点状出血及黄白色渗出灶，黄斑区中心反光消失。舌淡暗，苔白腻少津，脉弦细。辨治：患者平素性情急躁易怒，日久肝郁气滞，气郁化火，火迫血妄行，血不循经溢于脉外，而见视衣出血，瘀血阻滞目络，神光不能发越于外致视力骤降，视物不清，肝气乘脾，脾失健运，聚湿生痰，而见喉中有痰，而口干苦，舌淡暗，苔白腻少津，脉弦细均为肝脾不调，瘀湿不化之外候。故此患者辨病为暴盲，证属肝脾不调，瘀湿不化，治以疏肝健脾，活血化瘀。拟方：炙香附10 g，郁金10 g，薏苡仁30 g，杏仁10 g，波蔻10 g，枳实10 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，黄连10 g，丹参20 g，川芎10 g。复方光明胶囊4粒/次，3次/日，通络明目。
守方加减20剂，双眼视物稍清晰，口干苦，喉中有痰症减，纳眠可。VOD 0.7，VOS 0.6，晶状体密度增高，双眼眼玻璃体絮状混浊，眼底视乳头边清色正，A∶V=1∶2，视网膜散在点状出血及黄白色渗出灶，出血较前吸收，黄斑区中心反光消失。
2.3 高度近视黄斑出血 赵某，女，39岁，于2010年3月2日初诊。患者2月余前无诱因出现右眼视力骤降，眼前黑影遮挡，视物模糊，无眼痛等不适。患者一直未诊疗。现感症状明显来诊。现症：双眼视物[JP3]模糊，中央黑影遮挡，纳眠可，口干，二便调。既往双眼高度近视，左眼自幼视力较差，不能矫正。查：COD 0.2，[JP]COS 0.02，双眼外睑（一），双眼结膜无出血，角膜透明，KP（一），前房深，房水（一），虹膜纹理清，瞳孔形圆等大，晶状体透明，玻璃体混浊，双眼底-35D检视盘边清色炎，视乳头颞侧近视弧形斑，网膜高度伸张样改变，颞侧视网膜见小片状出血，波及黄斑区，中心反光消失。眼压：右眼20 mmHg，左眼16 mmHg。舌红少津，苔薄，脉细弦。辨治：患者口干，舌红少津，苔薄，脉细弦辨为肝肾阴虚之体，阴虚火旺，火迫血妄行，血不循经溢于脉外，而见视衣出血，瘀血阻滞目络，神光不能发越于外致视力骤降，视物不清，眼前黑影遮挡，而口干，舌红少津，苔薄，脉细弦均为肝肾阴虚，目络瘀滞之外候，故此患者辨病为暴盲、能近祛远，证属肝肾阴虚，目络瘀滞，治以滋补肝肾，通络明目。拟方：生地15 g，丹皮10 g，枣皮12 g，郁金10 g，焦山楂30 g，蒲黄15 g，五灵脂15 g，女贞15 g，枸杞15 g，黑豆30 g，甘草6 g。复方光明胶囊4粒/次，3次/日，通络明目。守方加减25剂，双眼视物较前清晰，COD 0.25，COS 0.06，眼底出血吸收。
2.4 年龄相关性黄斑变性 赵某，女，66岁，于2010年6月12日初诊。患者自述10余年前无诱因出现双眼视力下降，视物变形，眼交黑影遮挡，诊为“双眼黄斑病变”，间断服中药控制，病情稳定。但近1年余，自觉视力下降明显。现症见：双眼视物模糊变形，眼前黑影遮挡，纳差，眠可，形寒怕冷，二便调。查：VOD 0.3，VOS 0.1，双眼外睑（一），双眼结膜无出血，角膜透明，KP（一），前房深，房水（一），虹膜纹理清，瞳孔形圆等大，晶状体混浊，双眼玻璃体絮状混浊，眼底视乳头边清色可，A∶V=1∶2，网膜未见明显出血灶，双眼黄斑区大片类圆形黄白色病灶，中心反光消失。FFA：双眼年龄相关性黄斑变性。辨治：患者平素纳差、形寒怕冷，为脾肾两虚之体，脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾阳气互相资助，脾主运化，水湿不化，土湿木郁，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀湿互结，黄斑属脾，而见视衣黄斑部病灶，中心反光消失。瘀湿不化，目络瘀滞，神光不能发越于外，而见视物模糊，眼前有暗影遮挡，视物变形，而舌淡暗，苔白，脉沉细为脾肾两虚，瘀湿不化之外候。故此患者辨病为视瞻昏渺，证属脾肾两虚，瘀湿不化，治以温补脾肾，祛湿化瘀。拟方：桂枝15 g，茯苓15 g，太子参30 g，炒白术15 g，丹参20 g，砂仁10 g（后下），川芎10 g，炙黄芪30 g，防己10 g，炙甘草6 g，枣仁15 g。复方光明胶囊4粒/次，3次/日，通络明目。守方加减20剂，患者自觉双眼视物较前清晰，视物变形减轻，VOD 0.4，VOS 0.2，眼底检查同前。
3 结语
导师认为中医强调人体的整体性，故在治疗眼病时，亦不可忽视脏腑病理变化。当脏腑功能失调，可引起眼的病理改变，而眼部发生疾病时，往往也会出现全身证候。导师指出在治疗眼病时，尤其对于眼底病的辨证论治，要重视全身脏腑辨证，抓住疾病主要矛盾，遣方用药。而在眼底病的诊疗过程中，又总结眼底病的发生又与肝脾肾三脏关系较为密切，眼底病变多见脾虚失运、肝脾不调、肝肾阴虚及脾肾两虚证，运用益气健脾祛湿，疏肝理脾，涵养肝肾及温肾健脾，配合通络明目而获效。而在脏腑辨证中，其关键点就是要辨清脏腑病证，切中要害以处方用药。
（收稿日期：2011-04-27）
