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文章编号：1009-5519（2008）15-2306-01 中图分类号：R6 文献标识码：B 1 临床资料 1.1 一般资料：我院于2004年1月~2007年3月共行胆囊切除手术82例，男35例，女47例，年龄20～67岁，平均44岁；其中4例为胆囊部分切除，1例胆囊造瘘。胆囊顺、逆结合切除52例，顺行切除l7例，逆行切除13例，死亡1例。82例中，胆囊、胆总管均有结石者9例，单纯胆囊结石56例，单纯胆总管结石12例，胆囊、胆总管均无结石者4例，胆总管蛔虫l例。
1.2 方法：单纯胆囊切除术、胆囊切除+胆总管探查“T”管引流术及胆肠引流术，其中置腹腔引流管67例。
1.3 结果：通过手术，1例胆总管损伤，3例术后伤口疼痛，其余未出现相关的并发症。
2 讨论
鉴于目前普遍开展胆囊切除术，为了减少并发症，降低死亡率，必须注意手术方法，严格掌握手术指征。笔者认为：(1)不应轻率决定切除胆囊。本组有8例不宜切除胆囊，2例胆囊无明显病变（为胆总管蛔虫），6例为水肿型胰腺炎（其中2例为肝硬化、门脉高压伴胆囊结石、胆总管结石，4例为化脓性胆管炎，出现休克，经积极抢救成功治愈）。这 8例患者中2例已做胆总管切开，在胆囊病变性质、程度不太清楚的情况下，可试行挤压胆囊，通过观察胆囊通畅与否，观察胆总管流胆汁性状，观察胆囊壁和胆囊内容物等状况来判断胆囊切除与否，而不应盲目手术。6例患者中有2例肝硬化门脉高压，4例化脓性胆管炎。为了减轻手术创伤，减少出血和缩短手术时间，可采用简单的手术，如只做胆总管探查取石行T管引流或胆囊部分切除、胆囊造瘘等方法，达到解除病灶，挽救生命的目的，而不必奢望一次解决。(2)胆肠内引流患者应切除胆囊。本组中2例胆总管十二指肠吻合，l例胰十二指肠切除，由于胆管内压力下降，胆囊不复充盈，胆囊成为胆管内一个无用的憩室，这类患者的胆囊无论有无病变均应切除。(3)胆囊切除术中不应贸然对胆总管进行穿刺和探查。本组中3例准备术中胆管造影，行胆囊管插管失败而改作胆总管穿刺造影，以致术后胆汁外漏14 d。l例为慢性胆囊炎以往有黄疽病史，而探查胆总管，在急性胆囊炎患病时，约有 l5％～20％患者可出现黄疽[1，2]。该例探查未发现病变，增加了患者痛苦，另5例分别为坏疽性胆囊炎和轻型胰腺炎患者，切开胆总管均无必要，所以，在胆总管病变性质不清时，如情况允许，可作术中胆管造影，而不应轻易探查胆总管。(4)对解剖变异和严重粘连的患者防止损伤邻近器官。本组中1例男性患者57岁，胆总管直径2.8 mm，术中胆总管被结扎切断，当即发现后用2 mm硅胶管支撑下行胆总管对端吻合，硅胶管通过吻合下段胆总管另戳孔引流出体外，术后轻度黄疽约1个月，引流胆汁逐步减少，半年后拔除引流管治愈出院。对于这类患者加之术者缺乏经验时，逆行胆囊切除最为安全，只是剥离胆囊时可能出血稍多。(5)手术切口问题。本组3例腹直肌旁切口患者术后切口部疼痛1~3个月，经多次封闭治疗好转，在单纯胆囊切除时，对身材矮小肥胖患者，多数主张采用右肋缘下，平行肋间神经血管走向的斜切口，以减少损伤神经和肌肉，术后患者恢复快。另外，为了减少术中分离胆囊时出现破裂胆汁污染术野，一定及时吸尽胆汁，关腹前用生理盐水冲洗，再用 0.5％甲硝唑200 ml冲洗清理上腹腔后关腹 。
参考文献：
[1] 石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等．实用外科学（上册）[M]．北京：人民卫生出版社，l992．780.
[2] 钱 礼．腹部外科学[M]．第一版．上海：上海人民出版社，l973．537.
收稿日期：2008-03-26
