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摘 要：目的：观察变异型心绞痛的临床特点，探讨其治疗方法。方法：选择变异型心绞痛患者23例，年龄37～49岁；其中男18例，女5例，均经Holter检查发现，发作性ST段抬高，部分伴严重心律失常，采用钙离子拮抗剂为主，辅以单硝基硝酸脂治疗。结果：23例患者经治疗后症状消失，复查Holter无ST段抬高的缺血表现。结论：变异型心绞痛好发于年龄较轻的男性，发作时ST段抬高，可伴严重心律失常；钙离子拮抗剂疗效肯定。
关键词：变异型心绞痛；ST段抬高；钙离子拮抗剂
中图分类号：R972+.3文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）02-0064-02
变异型心绞痛好发于年轻男性，临床上常是诱发冠状动脉痉挛的原因之一，本篇总结23例变异型心绞痛患者的冶疗情况，对其临床特点及治疗作一分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2007-2008年我院CCU病房住院患者，剔除心肌病、心肌梗死、劳力型心绞痛、风心病、甲状腺机能亢进型心脏病，选发作时ST段抬高者23例；其中男18例，女5例。年龄37～49岁，平均（43±9.1）岁。所有男性均吸烟，女性2例吸烟。入院后经Holter检查显示心绞痛发作时ST段抬高，抬高幅度为0.15～0.60mV，伴有Ⅰ°AVB者2例；Ⅱ°Ⅰ型AVB者2例；Ⅱ°Ⅱ型AVB者1例；Ⅲ°AVB者1例；短阵室速者3例；频发室早7例；窦性停搏1例；房性早搏1例。
典型病例：
例1，男性，36岁。阵发性胸闷1年，加重半月，多发生在晨起，阵发性胸闷，心前区刺痛，出现面色苍白，曾服用“去痛片”治疗。入院前半月，上述症状加重伴头晕，黑朦。经Holter检出，发作时CH2、CH3的ST段抬高并伴有Ⅱ°Ⅱ型AVB，窦性停搏入院。患者吸烟史15年，近10年每月30～40支，入院前2周血压波动在170～140／110～80mmHg，查体血压140／90mmHg，心肺无异常，血脂胆固醇6163mmol／L，无糖尿病史。入院时ECG正常。
例2，男性，48岁。阵发性胸骨后疼痛半年，加重2d，疼痛呈压榨性，每次发作持续5min左右，近2d发作次数增多，6～7次／d，持续时间延长为15min左右，发作时有濒死感，症状多发生在夜间休息时，用硝酸甘油效果不好。患者烟龄30年。近5年每日40支，2年前发现高血压病，血压波动在180～150／100～80mmHg，不规律服用过“心痛定”，血压控制不佳。入院查体：血压150／90mmHg，心肺无异常，入院时ECG正常，TC5158mmol／L，HDLC3132mmol／L，无糖尿病史，Holter提示胸骨后疼痛发作时CH1、CH2、CH3的ST均弓背向下型抬高，CH3尤为显著，抬高幅度0.15mV，并伴有室性早搏。
1.2 方法
所有入选患者均经Holter检查显示心绞痛发作时，相应导联ST段抬高伴对应导联ST段下移，ST抬高幅度为0.15～0.60mV，ST段抬高时部分伴有各种心律失常，其中有窦性停搏、Ⅰ°AVB、Ⅱ°Ⅰ型AVB、Ⅱ°Ⅱ型AVB、Ⅲ°AVB、室性早搏、短阵室速、房性早搏。
1.3 诊断经过
绝大多数患者疼痛时间短，发病时在家里，赶到医院后基本缓解，普通ECG未能记录到发病时ECG改变。而Holter解决了这个问题，在病人疼痛时记录到不同程度的ST段抬高，给临床解释病人胸部疼痛找到证据。其中1通道12人；2通道10人；3通道7人。
1.4 治疗
所有入选者均给予钙离子拮抗剂为主、硝酸脂为辅的治疗措施，同时加抗血小板，降脂药物，纠正心律失常治疗。23例病人均经心痛定10mg／次，3次／d，增加到20mg／次，3次／d，发作次数减少，持续时间变短，但不能彻底消除，后改用拜心同60mg，1次／d，症状消失。
2 结果
所有患者经治疗后症状消失，复查Holter未发现有ST段抬高改变。
3 讨论
冠状动脉痉挛发生的原因是多方面的，临床所见的变异型心绞痛更可能是多种诱发冠脉痉挛因素的相互作用结果。病例中烟龄长，每日吸烟量大的患者，患病机率更高。烟草中尼古丁和一氧化碳是加重冠心病的主要成份，它能影响机体血液动力学、血凝机制，使心肌缺氧，诱发冠脉痉挛，尼古丁可刺激儿茶酚胺释放，增加心输出量，使心率加快、血管收缩，致使有些患者血压一过性升高。近年来对内皮源性松驰因子的研究，认为冠脉痉挛是内皮保护作用丧失的一种病理反应，血管内皮的损伤是其痉挛的始动因素。
患者休息时发生心绞痛者，并不意味着其冠状动脉粥样硬化的程度一定比劳力性心绞痛者严重。冠脉痉挛也可发生于造影完全正常的冠脉，但一般都有不同程度的粥样硬化基础。冠脉痉挛的发生，可能与自主神经功能紊乱和动脉粥样斑块部位的动脉壁对神经体液因素的影响过度敏感有关，前列腺素的一些中间代谢产物也可能引起冠状动脉痉挛。临床上我们常碰到经冠脉造影显示冠脉的20％～30％轻度狭窄者，从理论上讲不会出现很严重的心绞痛，但他们常于休息时，心肌需氧量并未增加的情况下发生严重心绞痛，在劳动时反而很少发生或不发生。
这是因为此类心绞痛的病人于休息时，冠状动脉的大分支常有自发的或诱发的痉挛。在治疗方面，所有患者均经钙离子拮抗剂拜新同，治疗再辅以硝酸脂药物，症状缓解。Holter复查，未再出现缺血性ST段抬高。目前推荐治疗变异型心绞痛的药物以心痛定最佳，但是心痛定吸收快，药效持续时间短，血药浓度波动大，且有反射性交感神经兴奋作用，故疗效欠理想。拜新同是新型心痛定制剂，它可按程序定时、定量崩解释放，使血药浓度达到理想治疗水平，保持稳定和持久。研究表明拜新同能抑制血小板聚集，减少血管收缩物质释放。有些患者初始使用心痛定不能完全控制病情，改用拜新同后完全无疼痛症状，说明变异型心绞痛在渡过初发不稳定期后，在恰当的内科治疗下，可防止反复发作，进而进入较长时期的缓解期。总之，变异型心绞痛可根据发作时ST段抬高而诊断，而ST段抬高的程度与冠脉狭窄程度成平行关系。因而识别变异型心绞痛是重要的，可通过ECG、Holter等手段，一但确诊，钙离子拮抗剂疗效肯定，拜新同是首选。
参考文献：
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（责任编辑：陈涌涛）
