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摘要：自身免疫性肝炎(AIH)是一组原因未明，伴血清自身抗体、高丙种球蛋白血症、肝脏慢性纤维化组织学改变的反应性肝病。国内外对其研究报道逐渐增多．笔者参照国内外最新资料，对自身免疫性肝炎(AIH)的机理、临床特征、各型特点进行了总结。
关键词：自身免疫性肝炎；抗体；纤维化
中图分类号：R593 文献标识码：A 文章编号：1008－2409(2007)04－0878－03
自身免疫性肝炎(AIH)是一组原因未明，伴血清自身抗体、高丙种球蛋白血症、肝脏慢性纤维化组织学改变的反应性肝病。自身免疫性肝炎(AIH)是一种多器官受累的疾病，近年来，国外对AIH的研究日趋活跃，国际已成立了AIH研究小组，制定了权威的临床诊断标准，并不断更新。我国对AIH的研究报道也逐渐增多。笔者现就自身免疫性肝炎的临床诊断综述如下。
1 发病原因及机理
迄今，AIH的病因和发病机制尚未完全阐明，其致病过程可能涉及到遗传、病毒感染、免疫异常等多因素参与。
1.1 诱发因素
目前认为，外来抗原和自身抗原间的分子模式是自身免疫性疾病的诱因之一，已有报道多种外来抗原可以通过与自身抗原共用类似表位，以及突破抗原隐匿、模拟蝥合表位和出现新的表位等方式破坏自身耐受，发生自身免疫反应。肝炎病毒A，B，C以及一些特定的药物(如呋喃妥因)等多种诱发因素有可能通过分子模拟机制，破坏自身耐受，从而最终导致疾病的发生。
1.2 自身抗原
所有关于发病机理的理论其本质是机体逐渐不能耐受自身抗原，从而导致出现疾病特异性的自身抗体并在肝脏内出现免疫细胞浸润。
1.3 细胞因子网络
CD+4T辅助细胞活化后分为THl细胞和TH2细胞，THl型细胞因子通过促进细胞毒性T细胞扩增调节细胞免疫机制，TH2型细胞因子通过激活B细胞和刺激自身抗原的产生影响体液免疫机制。两者结合构建了一个完整的免疫调节网络。在AIH中，患者的细胞因子调控以及细胞因子的生成发生紊乱，这表明AIH与细胞因子网络变化相关。
1.4 肝细胞的损伤
AIH肝细胞损伤的主要机制至今未明．细胞介导的和抗体介导的路径都可能牵涉在内。由于自身抗原致敏细胞毒T细胞对MHCII类分子提呈的自身抗原敏感，通过粘附分子与靶细胞相连，粘附分子诱导了前炎性细胞因子，且肝细胞损伤导致了淋巴因子的释放，由此发生了细胞介导的细胞毒效应，抗体介导细胞毒效应由细胞膜组分的自身抗体介导，浆细胞所分泌的IgG与正常细胞表面蛋白发生交叉反应，产生抗原抗体复合物，成为自然杀伤细胞的目标，自然杀伤细胞与肝细胞膜上的抗原抗体复合物结合导致细胞介导的溶细胞效应。在全球范围内，AIH占慢性肝炎的10％～20％，维持自身耐受的内环境稳定机制的多种失调均可在AIH中出现。
2 临床表现
AIH与慢性病毒性肝炎的患者有相似的临床表现，但常无乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、酒精性肝病、药物性肝损害、脂肪肝、血色病、肝豆状核变性及α-抗胰蛋白酶缺乏性肝病等的证据。其生化特点为慢性肝酶水平升高，10％～50％的患者合并有肝外表现，常见的有自身免疫性甲状腺病、溃疡性结肠炎等。其中AIHⅡ型患者较年轻，常伴有自身免疫性甲状腺炎、白癜风、胰岛素依赖性糖尿病等，患者血中r-球蛋白及IgA水平较低，而器官特异性抗体如壁细胞抗体、抗甲状腺抗体和抗胰岛抗体常呈阳性。AIH常伴疾病有肾炎、甲状腺炎、肺炎、干燥综合征等。
3 AIH不同类型的鉴别
随着血清学试验研究的进展，一些新的自身抗体得到鉴定，因而导致了AIH新的分型(表1)。
3.1 AIH-I型
血清免疫球蛋白水平升高，抗核抗体(ANA)和平滑肌抗体(SMA)阳性，肝活检示门脉区浆细胞浸润是I型AIH的诊断基础。I型AIH占AIH患者的绝大多数，发病率占80.8％，70％的患者为女性，且年龄小于40岁，其中属于SMA的聚合F肌动蛋白抗体具有高度特异性。Cassani研究表明：同种型ANA(ANA-H)和肌动蛋白特异性SMA(SMA-AA)对诊断AIH具有高度特异性，血清中ANA-H和／或SMA-AA阳性率高达71％，抗体滴度也较高(1:320)，同时对于区别AIH和HCV感染有一定的诊断价值。国外报道ANA单一阳性15％，SMA单一阳性35％，ANA和SMA同时阳性49％。在93％的I型AIH患者中利用ELISA方法可检测到核周抗中性粒细胞胞浆抗体(PANCA)，主要为IgG。型，其理化性质及临床意义尚待进一步研究[g]。既往认为ds-DNA为SLE特异性抗体，在於强等的研究中，14例AIH患者中lO例ds-DNA高于正常值2倍以上，阳性率为71.4％，其均值与正常人群的ds-DNA均值相比有显著性差异，建议将ds-DNA作为I型AIH的特异性抗体，在其研究中5例肝组织加做免疫荧光检测，4例可见在肝细胞膜或血窦区、汇管区有不同程度的IgG沉着，表明有免疫因素参与，故肝组织加做免疫荧光检查可提高AIH在病理学上的诊断率。赵景民等[1嵋报道临床病理检查I型AIH可见明显浆细胞浸润患者占95.2％，桥接坏死患者占57.1％，可见玫瑰形细胞患者占71.4％，肝细胞小叶中央区融合性坏死患者占33.3％。
3.2 AIH-I型
AIH血中存在肝肾微粒体I型抗体(抗LKM-1)，患者年龄多小于14岁，主要分布于西欧，病情进展快，易形成肝硬化和暴发性肝衰竭，根据是否合并丙肝感染，又分为Ia型(抗HCV阴性)和Ib型(抗HCV阳性)两种类型。肝细胞溶质I型抗体(抗LCl)仅存在于Ia型患者中，占总数的67％，患者较年轻，多在20岁以下，病变活动性强。抗LCl是一种特异性标志物，可作为病变严重程度的指标。赵景民等报道临床病理检查I型AIH可见明显浆细胞浸润患者仅占20％，桥接坏死患者占80％，可见玫瑰形细胞患者占100％，肝细胞小叶中央区融合性坏死患者占80％。
3.3 AIH-I型
血清中抗可溶性肝细胞膜(SLA)抗体或肝胰腺抗体(抗LP)阳性，占原因不明的慢性肝炎患者的18％～33％，且无器官和种属特异性，是目前发病及研究较少的亚型。
3.4 AIH-IV型
为隐匿性肝炎，具有AIH的典型特征，但缺乏血清学自身免疫标志，目前其他较新的自身抗体如肝膜脂蛋白抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(PANCA)、抗去唾液酸糖蛋白受体(ASG-PR)抗体和抗肝胰抗体等，在AIH分型中的意义尚不清楚。如抗ASGPR抗体在I、I、III型AIH患者中均可出现，通过诱导T细胞的增殖和激活细胞毒性T细胞，可产生不同的临床表现。
4 AIH的重叠综合征
临床上慢性肝脏疾病常伴有自身免疫现象，除自身免疫性肝炎外，乙型、丙型肝炎也可出现自身免疫现象，同时AIH经常与PBC(原发性胆汁性肝硬化)、PSC(原发性肝硬化性胆管炎)重叠，造成诊断上的困难，但临床上由于不适当使用干扰素可能使自身免疫性肝炎病情恶化，而盲目使用免疫抑制剂又可能加重病毒血症，故区分自身免疫性肝炎与病毒性肝炎、PBC、PSC的重叠表现尤为重要。
4.1 AIH／PBC重叠综合征
PBC是一种慢性非化脓性肉芽性胆管炎，其主要表现为胆汁淤积、肝内肉芽肿、小叶间和界板处的破坏性炎症改变，以ALP、GGT升高为主，免疫球蛋白以IgM升高为主，流行率>400／10万，女性易患(超过90％)，绝大多数在10～30年内发展为肝硬化。胆汁淤积性肝功能改变、线粒体抗体(AMA)滴度>1：40以及相应的组织学病理学特点三者具备时可作出确诊性诊断，其中AMA-M2型最具特异性。汇管区肉芽肿可能与肝脏肉芽肿、Hodgkin淋巴瘤、药物反应、肝脏排斥反应和丙型肝炎病毒感染相关。某些具有AIH所有生物化学和组织学特征的患者也可能有低浓度的PBC血清血标志物(AMA)。Klopple等D4]报道了AIH／PBC重叠综合征，后来研究发现，此种情况占AIH／PBC总数的8％～9％。
4.2 AIH／PSC重叠综合征
PSC是一种进展性胆汁淤积性肝病，流行率为130／10万。PSC主要表现为胆管的进行性纤维增生性炎症，可侵犯整个肝内外胆管系统，引起胆汁淤积、肝纤维化和肝硬化。PSC的诊断主要依赖独特的胆管影像学改变，表现为肝内外胆管受累，其组织学特征是纤维性闭塞性胆管炎，抗丙酮酸脱氢酶复合物E2亚单位抗体是诊断PSC的特异性指标。丘得凯等在60例已确诊PSC的患者中仅12％的肝活体组织检查标本呈现纤维性闭塞性胆管炎。事实上，PSC肝内胆道的典型改变极少能在针刺活体组织检查时被发现，此病也可能发生于血管性、病毒性以及新生物等引起的继发性硬化性胆管炎。许多经内窥镜逆行胆道造影(ERCP)检查证实为PSC患者，其肝组织学特征却呈典型的AIH或PBC改变。Van Buuren等采用调整过的AIH评分，回顾性评价了113例PSC患者，发现约有8％的患者可确立AIH／PSC重叠综合征的诊断。Gregorio等对55例具有AIH临床、生物化学及组织学特点的儿童进行了16年的随访，发现其中有27例患者最终根据胆道造影检查被诊断为硬化性胆管炎。目前建议用“自身免疫硬化性胆管炎ASC”来描述这种AIH／PSC重叠综合征。
4.3 AIH／CHC重叠综合征
过去认为AIH与慢性丙型肝炎重叠占11％，4％～5％AIH患者显示有丙型肝炎病毒(HCV)抗体和4％患者过去有乙型肝炎病毒感染标志，但目前认为用重叠综合征这个概念来描述AIH与CHC共存的情况并不确切，临床上两者共存的情况极为少见，CHC患者血中可测到低滴度的ANA、SMA，发生率达65％，而在AIH和高丙种球蛋白血症患者中，抗一HCV的检测结果也有相当高的阳性率。由于不适当使用干扰素可能使自身免疫性肝炎病情恶化，而盲目使用免疫抑制剂又可能加重病毒血症，故区分自身免疫性肝炎与丙型肝炎重叠表现尤为重要。由于激发丙型肝炎自身免疫反应的抗原较激发自身免疫性肝炎的抗原弱，因此当鉴别丙型肝炎伴自身免疫现象与自身免疫性肝炎时不能单纯根据是否存在自身抗体，而更重要的是根据自身抗体水平。ANA的异质体ANA-H和SMA的异质体SMA-AA(又称抗肌动蛋白特异性SMA)是自身免疫性肝炎的特异性抗体，常有高效价的ANA-H和SMA-AA，通常同时出现，而HCV诱导而产生的SMA并不是肌动蛋白特异性SMA，且ANA表现为斑点型，很少ANA-H和SMA-AA同时出现，假如自身免疫性肝炎占优势，血清中抗平滑肌抗体(smooth music antibodies，SMA)和抗核抗体(anti-nuclear antibodies，ANA)滴度≥1:320，肝脏组织学表现碎屑样坏死(界面肝炎)；小叶肝炎和门静脉区浆细胞浸润，若病毒感染占优势，血清中SMA和ANA≤1:320，血清HCV抗体可阳性，肝组织学特征以门脉区淋巴细胞聚积，脂肪变性，或者胆管损伤为主。故在自身免疫性肝炎评分标准基础上观察ANA、SMA效价及其异质体有助于区分自身免疫性肝炎与丙型肝炎伴自身免疫现象。
[责任编辑 高莉丽 王慧瑾]
