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关键词:股骨近端钉;内固定;股骨粗隆间骨折 中图分类号: R683.42 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0896-03
股骨粗隆间骨折是老年人的多发骨折,患者若长期卧床,则引起并发症较多,故临床上宜选 择一种操作简便、创伤小、固定牢靠、早期下床功能锻炼的手术方法。2007年2月至 2008年5月,我科收治股骨粗隆间骨折46例,均行切开复位股骨近端钉(PFN)内固定治疗,取 得满意的效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例,男27例,女19例;年龄31~91岁,平均67岁。其中高处坠落伤9 例,车祸伤17例,意外跌伤20例,股骨粗隆间骨折分型按Tronzo 分型:Ⅱ型13例,Ⅲ型19 例,Ⅳ型10例,Ⅴ型4例。同时存在其他系统合并症15例,其中糖尿病8例,高血压病7例。 患者受伤距手术时间3~7d,平均4.8d。
1.2 手术方法
术前先作2~3d的胫骨结节牵引,大多数骨折移位可基本矫正。手术时将患者置 于牵引手术床上,在C臂机透视下再作牵引和手法整复,将患肢置于内收、内旋 位。在大粗 隆顶端近侧作长约5cm的纵形切口,钝性分离外展肌后,手指触摸大粗隆顶部的插钉点(通 常是大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处),用棱形锥钻透皮质骨进入髓腔,先导入导针,C 臂透视证实,扩髓,下肢稍内收,插入髓内钉,透视下确认髓内钉位置满意后,再将患肢适 度外展,调整好导向器后(注意与股骨颈的前倾角一致),分别向股骨颈内旋入2枚长螺钉, 在股骨干远端旋入2枚交锁钉,也可仅用1枚交锁钉固定远端,拧入髓内钉近端尾帽,冲洗, 放置引流胶片后逐层关闭切口。手术时间平均45min(40~70min)。少数骨折粉碎、移位明 显、嵌插致复位困难者,需作股外侧辅助切口,骨折复位后,再插钉固定。
1.3 术后处理
预防性抗感染、抗凝、支持治疗,并积极处理其他系统疾病。术后3d床上伸屈 伤侧髋、膝、踝关节功能锻炼。根据骨折类型术后骨折稳定性、有无骨质疏松及术后X线片 所示骨折对位情况决定何时完全或部分负重。对稳定性骨折、骨质质量好、术后摄片显示骨 折对位、内植物位置好的患者,宜尽早下地活动;对不稳定骨折或严重骨质疏松者,先在不 负重状态下功能锻炼,根据术后摄片及临床检查决定何时扶拐或扶助步器部分负重,逐步过 渡到全部负重。
2 结果
本组病例平均随访16个月(7~23个月),骨折均愈合,愈合率为100%。术后患肢短缩1例,髋内 翻1例;无术后感染、术后近期死亡、内固定松动断裂、骨折再移位、股骨头坏死等并发症 。术后平均3~7d下地活动。功能恢复按黄公怡[1]标准,优23例,良18例,可4例, 差1例,优良率89.1%。46例中仅3例输红细胞2~4U。
3 讨论
由于粗隆间骨折多见于严重骨质疏松的老年人,保守治疗不可取,积极地尽早手术治疗已成 临床共识。但关于最佳手术时机,至今尚无定论。Sturmer认为受伤后6~24h为最佳手术时间 [2]。本组均在伤后3~7d后手术,效果满意,原因为该类患者多为老年,常合并有 高血压、 糖尿病以及心肺功能异常等,需适当处理原有基础病,以减少手术和麻醉的风险。粗隆间骨 折,尤其是Tronzo Ⅱ型以上的骨折,复位欠佳导致手术失败的病例临床并非少见,本组患 者入院时即行胫骨结节牵引,有利于骨折复位;而对于粗隆间粉碎性骨折,且移位明显 者,需于股外侧作辅助切口,直视下手术整复骨折,以减少髋内翻发生率。
股骨粗隆间骨折是老年人多发骨折,中青年患者多因交通暴力所致,内固定器械种类颇多, 可分髓内、髓外固定,常用的有Gamma钉、PFN、DHS、DCS、AO角状钢板等。AO角状钢板,Ri chard钉(DHS、DCS)以及空心拉力螺钉等属于髓外固定,而Gamma钉、PFN钉等属于髓内固定 。股骨近端钉PFN是AO/ASIF于1996年开发的一种新型的髓内固定器械[3],能很好 解决DHS、 DCS创伤大,效果欠佳的并发症。在器械的结构上,由股骨颈内的单钉固定,改为双钉固定 ,股骨颈2枚拉力螺钉直径为6.5mm,以130度与主钉交锁后在股骨颈内平行进入股骨头方向 ,控制头颈与股骨干之间骨折的旋转移位趋势,纠正了髓内固定物股骨颈拉力螺钉容易切出 的缺点。主钉为短钉,距顶端11cm处有一个6度的外偏角,便于从大粗隆顶部进钉,操作简 便易行。与Gamma 钉相比,PFN钉在股骨颈内的双钉可使内固定强度更高,更利于患者早期 下地活动。
股骨近端钉(PFN)是一种治疗不稳定性股骨粗隆间骨折的髓内固定器械,因其为髓腔内固 定加之平行于股骨颈轴线的2枚拉力螺钉和股骨干的1~2枚交锁螺钉固定,使股骨干与股骨头 、颈在髓内连成一体,内固定更为坚强、可靠。Boldin等[3]认为,若行闭合复位 ,PFN是一 种不稳定性股骨近端骨折的微创手术植入物。Ostermann[4]指出,过去10年中许多 医生倾向 于使用髓内钉系统,因为髓内钉系统可提供更高的早期稳定性,达到早期全重量负荷。近期 一项随机前瞻性研究结果显示,112例平均年龄78岁的股骨粗隆间骨折患者,不论分型如何 ,应用PFN进行手术治疗后,在能够承受的负重范围下全部开始下床活动,无1例患者因活动 早而引发力学原因的手术失败;相反,所有患者因早期手术、早期下床活动,患肢功能 恢复满意[5]。同时,还得益于微创手术后较快的身体及肢体功能恢复,患者的平 均住院时 间相应缩短,并节省了患者住院费用。与早期手术相比,PFN术式使用方便,手术创伤小, 手术时间短,生物力学稳定性好。有些医生甚至将其作为临床上治疗股骨粗隆间骨折的唯一 方法[6]。大部分TranzoⅡ、Ⅲ、Ⅳ型和部分V型骨折均可采用微创的PFN内固定, 少数患者需添加股外侧切口作骨折的手术整复后再行 PFN内固定。
在确保临床疗效的前提下,尽可能地减少手术创伤是外科领 域的发展趋势。PFN髓内固定是一种微创手术,本组病例经微创性的骨折整复,手术采用小 切口,材料采用更为坚强可靠PFN钉内固定,取得了满意的效果。可以认为,PFN钉治疗股骨 粗隆间骨折是一种固定可靠、损伤小、耗时少、可早期下地活动且疗效满意的治疗方法。
参考文献:
[1] 黄公怡,王福叔.鹅头钉治疗转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志,1 984,4(6):349.
[2] STURMER K M�,DRESING K.Pertrochanteric fractures[J].Zentral bl Chir,1995,120:862-872.
[3] BOLDIN C�,SEIBERT F J,FANKHAUSER F,et al.The proxirnal fe moral nail(PFN)-a minim al invasive treatment of unstable proxirnal femoral fractures:a prospective stud y of 55 patients with a folIow-up of 15 months[J].Acta Orthop Scand,2003,74 :53-58.
[4] OSTERMANN P A�,HAASE N,EKKERNKAMP N.Techniques of extram edullary osteosynthesisin proximal femoral fractures[J].Chirurg,2001,72:1271-1276.
[5] EFSTATHOPOULOS N E�,NIKOLAOU V S,LAZA-RETTOS J T.Intrame dullaRy fixation of intertro-chanteric hip fractures:a comparison of two implant designs[J].Int o rthop,20 07,1:71-76.
[6] CHARLES H C�,ARTHUR L M,SCOT C,et al.The trochanteric nail ve rsus the sliding hi p screw for intertrochanteric hip fractures:a review of 93 cases[J].J trauma,2 006,60:325-329.
(收稿日期: 2009-05-02)
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]
