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【摘要】目的探讨第二产程胎心监护图形特点及第二产程的不良CTG图形。方法以216例在第二产程具有满意胎心监护图形的产妇为研究对象。用多因素Logistic回归分析，分别选择出与脐带异常、羊水污染、手术产及新生儿不良结局相关的胎心率图形。结果①16种第二产程胎心率图形中，轻度可变减速的发生率最高，为53.24%;②以是否脐带异常为应变量，引入Logistic回归方程的变量有轻度可变减速、中度可变减速及跳跃型基线变异，OR值分别为17.26、3.46及11.85；以是否手术产为应变量，重度心动过缓及融合减速可引入回归方程，OR值为12.65和3.84；以是否羊水污染为应变量，没有变量可引入方程；以是否新生儿结局不良为应变量，晚期减速、延长减速、重度可变减速、基线变异减弱或消失、重度心动过缓及融合减速可引入方程，OR值分别为2.88、2.84、4.49、6.76、7.00及3.46。结论①第二产程最常见的胎心率图形是轻度可变减速；与脐带异常有关的图形是轻度可变减速、中度可变减速及跳跃型基线变异；与手术产有关的图形为重度心动过缓及融合减速;②第二产程各胎心监护图形与羊水污染无明显相关关系;③晚期减速、延长减速、重度可变减速、基线变异消失、重度心动过缓及融合减速是第二产程的不良图形，出现这些图形时，应加强监护。�
【关键词】第二产程； 心率； 心分娩力描记法； Logistic回归
胎儿宫内窘迫是影响胎儿预后的重要因素，多发生在分娩期，尤多见于第二产程。文献中有关第二产程胎心率变化的报道甚少。而第二产程胎心外监护常因宫缩强、胎头下降、产妇屏气用力等原因而不能得到满意的图形，为此，我们采用单置头皮螺旋电极行胎心内监护，宫缩描绘采用宫缩压力探头外测配合，来进行胎儿的监护，取得满意的效果。我们发现第二产程胎心率图形有很大差异，对胎儿预后有不同的影响。本文将第二产程不同的胎心率图形作一分析报告。�
1资料与方法�
1.1临床资料216例初产妇为我院2005年4月至2006年4月住院分娩者，均系足月、单胎、头位，无阴道分娩禁忌症及内监护禁忌证者。其中正常妊娠184 例，妊高征7 例，过期妊娠 5例，羊水过少8例，羊水过多4例，妊娠期糖耐量受损6例，妊娠合并血小板减少症2例。孕妇平均年龄为26.58±2.84岁，平均孕周为39.61±1.14周。�
1.2方法�
1.2.1对研究对象进行胎心监护使用美国惠普公司生产的50 OB Trace Vue 中心电子监护系统（CEMS）对研究对象实行第一、二产程全产程连续电子胎心监护（EFM）。在第一产程末，宫口开大7~8 cm以上，常规外阴、阴道消毒，内诊排除脐带脱垂及骨盆异常，未破膜者行人工破膜，采用头皮螺旋电极行胎心内监护及宫缩压力探头宫缩外监护的方法进行胎儿的监护。所用的头皮螺旋电极是美国惠普公司生产的15133A型一次性的胎儿头皮螺旋电极。专人操作，同时记录胎心率及宫缩，持续监护至胎儿娩出。�
1.2.2进行脐血血气分析使用美国生产的NOVA stat profile M型微量自动血气分析仪进行血气分析。胎儿娩出后，在新生儿第一次自主呼吸前立即截取近中段两端钳闭的脐带，用经肝素化处理的2.5 ml的塑料注射器采取脐动脉血2 ml，标本密闭即刻送检。7项血气指标数据均在10 min内获得。�
1.2.3记录新生儿结局对新生儿进行1 min和5 min Apgar评分，并观察脐带情况及羊水性状。记录新生儿出生体重、分娩方式以及需收治在新生儿加强监护病房（NICU）的例数，并追踪新生儿病率情况。�
1.3统计学分析采用SPSS 10.0统计软件包进行多因素Logistic回归分析。�
2结果�
2.1第二产程胎心监护图形特征及分类对本文216例第二产程胎心宫缩图（CTG）进行分析，发现第二产程胎心率图形有很大差异，经观察归类有以下16种不同的图形,它们分别为：早期减速（early deceleration ED）、晚期减速（late deceleration LD）、延长减速（prolonged deceleration PD）、胎心加速（acceleration AC）、轻度可变减速（mild variable deceleration）、中度可变减速（moderate variable deceleration）、重度可变减速（severe variable deceleration）、早期减速合并可变减速（ED+VD）、可变减速合并晚期减速（VD+LD）、基线变异减弱或消失（decreased or absent variability）、基线变异为跳跃型（saltatory pattern）、重度心动过缓（severe bradycardia）、轻度心动过缓（mild bradycardia）、融合减速（merging of decelerations）、心动过速（Tachycardia）及终末减速(endstage deceleration ESD)。�
2.2第二产程各种胎心监护图形发生率图形发生次数计数标准：因216例产妇在第二产程中只持续出现一种图形者仅75例。对于因阴道检查刺激胎儿而出现的加速反应，不算入计数范围。按此标准，216例中共出现524次图形数，第二产程各监护图形的发生率，见图1。�
2.3第二产程各CTG图形与脐带因素、羊水污染、及手术产的关系216例产妇分娩时证实有脐带因素的产妇有84例，发生率为38.89%，其中脐带绕颈1周59例，绕颈2周5例，绕颈3周1例，脐带过短5例，脐带细且萎陷14例；发生羊水污染（Ⅱ~Ⅲ度）的有35例，占16.20%，其中羊水Ⅱ度污染26例，Ⅲ度污染9例；216例产妇中，行手术产的有16例，发生率为7.41%，其中钳产助产14例，剖宫产2例。将第二产程中出现的16种图形作为自变量，分别以是否脐带异常、羊水污染及手术产为因变量，进行多因素Logistic回归分析。用向前逐步法筛选变量，引入变量的检验水准α=0.10，删除变量的检验水准α=0.11。以是否脐带异常为因变量时，进入多因素Logistic回归方程的变量有3个，各自变量的有关参数值见表1。以是否羊水污染为因变量时，没有变量引入回归方程。以是否手术产为因变量时，有2个变量引入回归方程，各自变量的有关参数值，见表2。�
2.4第二产程胎心监护图形与新生儿预后的关系�
新生儿不良结局包括：胎儿脐动脉血pH［1］曾经报道7 000多例产妇在分娩的第二产程中，只有1.4%的产妇没有出现胎心率减速。本研究观察了216例产妇，在第二产程中胎心率图形没有发生改变的有8例，占3.70%。第二产程胎心率图形有很大的变异性，不同的胎心率图形可达16种之多，而且绝大多数产妇都同时出现2种或3种以上的混合性图形。其中以轻度可变减速的发生率最高，其发生率为53.24%，其它发生率较高的有跳跃型基线变异、中度可变减速、早期减速合并可变减速、可变减速合并晚期减速和胎心加速，它们的发生频率依次为23.61%、22.69%、22.22%、17.59%和16.20%。说明轻度可变减速是第二产程最常见的胎心率图形。本文的研究结果与刘淑芸的报道一致［2］，其发生原因主要与胎头受压及脐带受压有关。�
3.2第二产程胎心监护图形与脐带异常的关系脐带异常是分娩期的常见并发症，以脐带缠绕和脐带扭转最多见。文献报道脐带异常的发生率为33.64%［3］，本研究结果提示脐带异常的发生率为38.89%，略高于文献报道。脐带异常往往导致胎儿窘迫甚至围产儿死亡，故脐带异常的产前、产时诊断就显得尤为重要。肖雁冰等［3］探讨胎心监护对脐带异常的预测价值，结果发现，胎心监护预测脐带异常的阳性预测值为89.83%，阴性预测值为82.00%，敏感性为58.89%，特异性为96.56%，准确度为83.74%，其中以跳跃型基线变异和可变减速的符合率较高，分别为90.91%和93.85%。本研究结果也提示：第二产程与脐带异常有关的CTG图形为轻度可变减速、跳跃型基线变异及中度可变减速，OR值分别为17.2613、11.8557及3.4657。因此，第二产程胎心监护出现轻、中度可变减速和（或）跳跃型基线变异经变换体位无改变者，应考虑到脐带异常的可能，胎心监护可作为临床预测脐带异常的方法之一。�
3.3第二产程胎心监护图形与羊水污染的关系本研究结果提示，第二产程胎心监护图形与羊水污染的关系不大，16种CTG图形中，没有一种图形可引入回归方程。但羊水粪染的程度与新生儿预后却密切相关，程丛娟［4］在分析羊水粪染与脐血气及新生儿预后的关系时指出，粪染组尤其是羊水Ⅲ度粪染时，脐动脉血pH［5］对234例产妇在第二产程中出现的胎心率模式进行分析，发现基线率≤90次/min伴变异消失，可以预测胎儿酸血症。Salamalekis E等［6］研究发现持续或进行性心动过缓与胎儿低Apgar评分有关。Low等［7］在研究胎心监护对产时胎儿窒息伴代谢性酸中毒的预测价值时发现：与胎儿窒息有关的胎心率变化包括基线变异消失、晚期减速以及延长减速。他们认为在分娩前1 h内，出现基线变异减弱及晚期或延长减速，将会在胎儿失代偿之前较早地预测胎儿窒息。本研究结果显示：第二产程与胎儿不良结局有关的图形有晚期减速、延长减速、重度心动过缓、融合减速、重度可变减速和基线变异消失。我们的观察结果与Berkus等［8］及Dellinger 等［9］报道的第二产程不良CTG图形一致。本研究中有2例脐动脉血pH值��
小于7.15，均为代谢性酸中毒，胎监表现为频发晚期减速、延长减速、融合减速及重度心动过缓，第二产程持续时间分别为85 min和105 min，1例顺产，另1例行低位钳产助产，�5 min�Apgar评分分别为5分和6分，均直转新生儿科，诊断为新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）。其余26例有酸中毒的新生儿，均因出现病理图形时，能尽快结束分娩，故无低Apgar评分发生。因此，我们的体会是，出现病理图形时，临床医生要重视，如果羊水清、产程进展好、先露比较低，估计能在短时间内分娩，尚可等待自然分娩。本文有6例出现重度可变减速，均在30 min内自然娩出胎儿，无1例发生新生儿窒息。如果发现羊水浑浊，胎先露下降阻滞、异常胎方位或第二产程延长，则考虑阴道助产或行剖宫产快速结束分娩，以避免新生儿窒息及代谢性酸中毒的发生。Salamalekis E等［10］将胎儿脉搏血氧测定与胎心监护联合应用于产时胎儿监护，其预测胎儿不良结局的特异性可达到93％。故当第二产程出现病理CTG图形时，不必立即对产程进行干预，最好能结合产程进展情况、羊水的性状、胎儿头皮刺激试验、胎儿脉搏血氧测定等来对胎儿宫内的情况进行综合判断，再决定下一步处理方案。
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