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[摘要] 目的 探讨颅底骨折病例首次CT检查假阴性的原因及诊疗措施。方法 回顾性分析我院2005～2009年收治隐匿性颅底骨折68例病例资料，归纳各种导致首次CT检查假阴性的原因及进一步诊疗措施。 结果 本组前颅窝骨折28例，中颅窝骨折33例，后颅窝骨折7例。结论 造成CT检查假阴性的原因可分为三类：一是CT扫描厚度大；二是颅底解剖的复杂性；三是“亨氏暗区”CT检查盲点存在。对首次CT检查阴性的可疑颅底骨折病例，一定要将CT结果与临床表现及其他检查结果综合分析判断，必要时复查或留院观察以减少漏诊率。
[关键词] 颅底骨折；首次CT；假阴性
[中图分类号] R816.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）22-93-02
Experiences of Diagnosis and Treatment of Fracture of Skull Base Demonstrated False Normal by First CT
HUANG Peizan ZHAO Yingqun SONG Yongfu ZHAO Wei
Department of Neurosurgery，the Pukou Hospital of Nanjing，Nanjing 210031，China
[Abstract] Objective To explore the reasons and diagnosis and treatments of fracture of skull base demonstrated false normal by first CT. Methods 68 cases of hidden fracture of skull base demonstrated false normal by first CT were analyzed respectively during 2005 to 2009. Finally，all the cases were proved injured. Results Fracture of anterior fossa 28 cases，fracture of medial fossa 33 cases，fracture of posterior fossa 7 cases. Conclusion The reasons could be classified into three kinds as the thickness of CT is too big，the complicated of skull base and the influence of hounsfield dark area. So pictures，clinic manifestation，and other examination results should be collected and analyzed.Escaping rate of diagnosis would be cut down if examination time by time，further CT scan and observation in hospital were performed.
[Key words] Fracture of skull base；First CT；False normal
自CT应用以来，颅底骨折的诊断率不断提高，大大降低了病死率和致残率，临床医生对CT的依赖性也日益增高。但作为一种检查手段，CT本身也有其局限性。存在颅底骨折而CT检查结果阴性，贻误治疗时机，引起颅内感染、海绵窦动静脉瘘、假性动脉瘤等严重并发症[1]。我院2005年8月～2009年10月共收治颅底骨折216例，其中，首次CT检查假阴性病例68例，本文对其进行回顾性分析并探讨避免漏诊的方法，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
男49例，女19例，年龄17～56岁，平均32岁；致伤原因：交通事故46例，坠落伤16例，跌伤5例，砸伤1例；着力部位：额部23例，颞部27例，顶部3例，枕部15例；GCS评分[2]：3～5分2例，6～8分5例，9～12分29例，13～15分32例；伤后有头痛、恶心呕吐58例，脑脊液鼻漏31例，脑脊液耳漏28例，睑周淤血18例，耳后乳突瘀斑9例。
1.2 影像学及生化检查
初诊CT检查均未见明确的损伤征象。体格检查怀疑有颅底骨折均复查CT或加做薄层扫描并叠加重建，或病情平稳后行MRI检查。所有病例均留院观察4～12h，病情较重者2～4h复查CT。脑脊液鼻漏或耳漏能收集漏出液做生化检查者行漏出液糖定量及氯浓度测定。
2 结果
经过严密临床观察、CT复查、加做薄层扫描及叠加重建和MRI检查、漏出液糖定量及氯浓度测定，本组68例首次CT检查假阴性中发现前颅窝骨折28例（图1），其中有脑脊液鼻漏2例经复查CT发现，有睑周淤血及脑脊液鼻漏18例经加做薄层扫描发现，有脑脊液鼻漏8例经加做叠加重建发现；中颅窝骨折33例（图2），其中有脑脊液耳漏3例经复查头颅CT发现，有脑脊液鼻漏3例、耳漏7例经加做薄层扫描发现，有脑脊液耳漏15例、耳后乳突瘀斑1例经加做叠加重建发现，有脑脊液耳漏3例、耳后乳突瘀斑1例经加做MRI发现；后颅窝骨折7例，均有耳后乳突瘀斑，其中加做薄层扫描及叠加重建发现2例，加做MRI发现5例斜坡骨折。脑脊液鼻漏27例或耳漏25例能收集漏出液做生化检查者行漏出液糖定量及氯浓度测定均提示漏出液为脑脊液。
3 讨论
颅底骨折分为前颅窝骨折、中颅窝骨折和后颅窝骨折三类，本组在颅底骨折首次CT检查假阴性中所占的比例分别为：28例（41.2％）、33例（48.5％）、7（10.3％）。各种颅底骨折CT检查假阴性的原因大致可分为三类：CT扫描厚度大、颅底解剖复杂性和“亨氏暗区”扫描盲点存在。它们在各类颅底骨折中的比例各不相同。①前颅窝骨折：主要原因为CT扫描厚度大造成颅底微小线形骨折漏诊16例（占57.1％）。CT的厚度一般为10mm，对于骨折线长度＜10mm或裂缝＜2mm的颅底骨折容易漏诊。蝶骨的眶板薄且不平，扫描线与骨折线平行易造成横断面漏诊。本组蝶骨14例，仅可见蝶窦积液间接征象；应复查CT或加做薄层扫描减少漏诊。前颅窝解剖的复杂性也是造成前颅窝骨折CT检查假阴性的重要原因，本组中占12例（占42.9％）。前颅窝由额骨的眶板、筛板、蝶骨前部和蝶骨小翼构成，容纳脑的额叶。正中的纵形骨嵴为鸡冠，两侧为多孔的筛板，嗅丝自筛孔入颅。蝶骨体前部平坦，蝶骨小翼尖端可到翼点。蝶骨的眶板薄且不平，构成筛板外侧颅前窝的底，也是额窦和筛窦的顶以及眶顶，是颅底骨折的好发部位，应加做薄层扫描并叠加重建以减少漏诊。②中颅窝骨折：中颅窝骨折CT检查假阴性的主要原因为中颅窝解剖的复杂性，本组22例（占66.7％）。中颅窝形似蝴蝶，有一个正中部和两个外侧部。正中部为不规则状的碟骨体，骨体中空为蝶窦，体的上面称蝶鞍，鞍中央凹陷为垂体窝，容纳脑垂体。鞍前有横行的视交叉沟，其两侧为视神经孔。蝶鞍两侧是海绵窦。蝶骨体也是骨折易发部位。外侧部低凹，前方为蝶骨小翼，后方为岩骨上缘，由蝶骨大翼、颞骨岩部和鳞部构成中颅窝底，容纳脑的颞叶[3]。其次为CT扫描厚度大引起，本组中9例（占27.3％）。还有“亨氏暗区”存在也是其中原因之一，本组中2例（占6.0％）。应加做MRI检查减少漏诊。③后颅窝骨折：“亨氏暗区”是CT检查的盲点，是后颅窝骨折CT检查假阴性的主要原因，本组中5例（占71.4％）。主要为后颅窝前部的斜坡骨折，可加做MRI检查减少漏诊。另一原因为CT扫描厚度大引起，可加做薄层扫描及叠加重建。
存在颅底骨折而首次CT检查假阴性，一定要结合CT、重视临床症状体征及其他检查结果进行综合分析，可疑病例复查头颅CT及薄层扫描并叠加重建、加做MRI、复查或留院观察等方法以减少漏诊率[4]。凡GCS评分＜12分者，应当密切观察病情变化，常规留院观察4～6h，并密切观察；出现睑周淤血、脑脊液鼻漏或耳漏、耳后乳突淤血斑等征象有重要意义，可收集脑脊液耳漏或鼻漏的漏出液进行生化检查，以帮助颅底骨折的诊断[5]。
[参考文献]
[1] 罗迎春. 迟发性外伤性颅内血肿的治疗体会（附57例报告）[J]. 中国临床神经外科杂志，2003，8（6）：468-469.
[2] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2004：267.
[3] 王忠诚. 王忠诚神经外科学[M]. 湖北：湖北科学技术出版社，2005：6.
[4] Baalen B，Odding E，Maas AI，et al. Traumatic brain injury：classification of initial severity and determination of functional outcome[J]. Disabil-Rehahil，2003，25：9.
[5] 谭宗德，徐延森，程新富，等. 脑挫裂伤的临床分型与治疗探讨[J]. 中国临床神经外科杂志，2003，8（1）：16-18.
（收稿日期：2011-05-30）
