【www.zhangdahai.com--公司简介】
中图分类号：R471文献标识码： A文章编号： 1814-8824(2008)-8-0080-01 关键词 护理记录 1981年，我院创建二等乙级医院以来，对护理书写的内容、格式等有所规范；但在临床上，护理书写在记录上、内容还很苍白，护士们经常不知道该写什么？该做什么？为此，在2004年5月~2006年7月，我院依据病历书写规范，在实践中不断纠正已形成的不正确的思想观念、书写方式和内容，从中得到以下几方面启示。
1 加强护理理论学习，明确护理记录指导思想
�在临床工作中首先要明确护理活动的指导思想，从而提高护理服务的内涵，规范护理行为，这样护理就有内容写了。
�(1)马斯洛的人们需要层次理论，根据该理论及时评估病人的需要，提供护理服务。
�(2)奥勒姻的自理学说，护理的任务在于帮助病人克服那些干扰或影响他实现自理能力的帮助，病人在住院过程中，护理活动是围绕病情的发生、发展、转归而开展的完全补偿、部分补偿、教育支持。护理记录就是把这些护理活动过程中所做过的事如实记录下来。
�(3)罗伊的适应理论，护理的目的就是通过护理措施的实施，提高病人的适应性，病人从入院到出院，一直在对此时此刻所处的状况做出反应，如①角色的改变；②恐惧；③知识的缺乏；④自我形象紊乱等。在此，护理工作就是不断地帮助病人提高适应性。
�(4)护理观察理论，包括病情观察、准确判断、正确处理、及时评价效果。护理工作只有根据疾病、特殊检查、治疗的常规观察内容要一丝不苟地执行，才能把严重的情况控制在初始阶段。
2 遵守护理记录原则，严谨书写内容
2.1 原则一――客观 包括（1）病人的现状；（2）护士已实施的护理措施；（3）效果或病人的反应。
2.2 原则二――真实 不加主观推断，不想当然。
2.3 原则三――准确 （1）时间准确，包括护理记录时间；病人出现问题时间；实施措施的时间；（2）文字描述准确；（3）数字化，可测量的内容尽量用数据记录。
2.4 原则四――完整 （1）文字陈述完整；（2）用护理程序的完整过程思考护理记录的内容。
2.5 原则五――及时 （1）病情不稳定及时记录；（2）易发生护理并发症的病人要及时记录；（3）谁发出的护理行为有时记录，因抢救危急病人未及时记录的，应在抢救结束后6H内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
3 探索护理记录规律，提供护理记录框架
�目的是方便护士记录，用最短的时间写下合格的护理记录，让更多的时间用于直接护理。
3.1 直接记录法 做什么记什么，适用于各种检查前。
3.2 问题记录法 以护理程序为框架，以生命体征、症状、常规观察内容为主。
3.3 外科护理记录 外科护理可分为入院记录、手术前记录、手术后记录、病情变化记录、出院记录。
�（1）入院记录：记录病员入院时的一般情况，做入院介绍。
�（2）手术前记录：①术前应记录生命体征；②手术时间，麻醉方式、术式；③各项准备，如胃肠道、皮肤的测试结果；④术前用药及用药时间；⑤术前饮食控制情况；⑥夜班应书写病人的情绪、恐惧及睡眠情况，睡前用药情况。
�（3）手术后记录：①生命体征的记录；②麻醉方式、施何种手术，返回病房时间，术中经过情况，术后病人情况，伤口及引流管的通畅、引流物的观察。手术局部伤口溢血、渗液、敷料是否完整、有否松脱更换等；病人的排尿、排气情况及特殊变化、特殊处理。应变待清术后带回液体数量、回病房后继续输血、输液量、加入静脉点滴的药物、用止痛药量及结果等。
�（4）病情变化记录：观察病情动态变化，针对疾病的严重情况及特点，有计划有重点的按层次进行描述，对不同病因、病情给予不同的观察，并详细记录。
�（5）出院记录：注明出院时间，并做出院指导。
3.4 内科护理记录 内容可分为入院记录、专科护理记录、特殊检查治疗记录、住院记录、出院记录。
3.5 危重患者护理记录单 常规内容包括：①病人资料；②病人的病情动态变化；③治疗与用药、特殊处理、特殊护理等；④认真记录抢救过程，用药情况及护理措施，做到有计划、有重点的进行护理活动。
4 应用科学管理法，加强环节与终末控制
�环节控制是指按职务、职称、年资较长的护士对下级护士进行指导修改。如：护士长每天查看新病人的首次入院记录、危重病人护理记录；每周检查全病区的护理记录1次，及时修改。特殊情况随时检查。终末控制是指病区护士检查每份即将离开病区的病历，每日护理病案，管理人员抽查归档病历，对存在的问题及时反馈，使大家不断修正，护理书写质量不断得到提高。
