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【摘要】 目的 探讨天花粉蛋白联合米非司酮治疗持续性宫外孕的疗效。方法 对于16例确诊持续性宫外孕的患者，给予天花粉蛋白2.4 mg单次肌内注射，同时给予地塞米松10 mg肌内注射抗过敏。给予米非司酮每日100 mg口服，共5 d，复查血β-HCG，B超，血常规，每3～5日一次，严密监测血压，腹痛及阴道出血情况。结果 16例患者血β-HCG均下降至正常，无l例行二次手术。结论 天花粉蛋白是持续性宫外孕理想可靠的治疗方法。
【关键词】 天花粉蛋白；持续性宫外孕
The clinic analysis treatment of 16 cases of persistent ectopic pregnancy by using trichosanthes Qi Yu-shu.Maternal and Child Health Hospital of ZiBo ShanDong Department of gynaecology ShanDong ZiBo 255000
【Abstract】 Objective To observe the clinical effect of trichosanthes with mifepristone on persistent ectopic pregnancy.Methods 16 cases of diaqnosed persistent ectopic pregnancy treated by injecting 2.4 mg trichosanthes，At the same time give dexamethasone 10 mg intramuscular allergy.Given mifepristone influences daily 100 mg of 5 days, Review of blood beta HCG, ultrasonic, blood tests, every three to five days again.Closely monitoring the blood pressure, and abdominal pain and bleeding. Results 16 patients blood beta HCG decreased to normal, Nobody needed second surgery. Conclusion trichosanthes is a constant ideal reliable treatment ectopic pregnancy.
【Key words】 Trichosanthes；Persistent ectopic pregnancy
作者单位：255000 山东省淄博市妇幼保健院妇产科
近年来随着宫外孕发生率的持续升高及发生人群逐渐年轻化，要求行保守性手术以保留生育功能的患者越来越多，随之增加了持续性宫外孕的发生。持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）成为输卵管妊娠保守性手术后常见的并发症。据报道，其经腹腔镜手术发生率为3 ～20%［1］。本文回顾性分析我院自2004年1月至2011年3月行输卵管保守性手术的患者共826例，其中持续性宫外孕16例，占1.9%，与文献报道相似，均采用天花粉蛋白治疗成功，无l例行二次手术。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2004年1月至2011年3月期间因异位妊娠行保守性手术患者共826例，其中开腹手术238例，腹腔镜手术588例，发生持续性宫外孕16例，占1.9%。其中开腹手术5例，腹腔镜镜手术11例。16例患者年龄20～33岁，平均约27.2岁，未产妇13例，已产妇3例。停经时间40～62 d，平均48.6 d，其中重复性异位妊娠2例。术前血β-HCG：2812～15125mIU/ml，平均7528mIU/ml。
1.2 诊断 持续性宫外孕的诊断尚无统一标准，其诊断主要手段是术后监测血β-HCG，我们参考文献制定的诊断标准如下：①保守性手术后血β-HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗;②术后血β-HCG水平升高或相隔3天2次血β-HCG下降500mIU／ml，术后7 d仍无明显下降，4例术后β-HCG呈下降状态，14 d后再次升高，16例均无腹痛、休克等内出血表现。
1.3 治疗方法 16例患者均住院治疗，治疗前常规检查血常规、肝肾功能、B超，给予米非司酮50 mg每12 h一次，共5 d，天花粉蛋白皮试阴性后，先给予0.045 mg试探量肌内注射，观察2 h无明显过敏反应，再给予2.0～2.4 mg臀部肌内注射，同时给予地塞米松10 mg肌内注射抗过敏，地塞米松0.75mg，口服，3次/d，布洛芬1片，口服，1日3次抗过敏及预防发热、肌肉骨骼酸痛等副反应，治疗后3 d复查血β-HCG、B超、血常规，每3～5日一次，严密监测血压、腹痛及阴道出血隋况。
1.4 治愈标准 无下腹痛、B超提示无盆腔包块及积液，血β-HCG下降至正常5000mIU／ml，术前彩超提示有胎心搏动，输卵管妊娠物挤压术是持续性宫外孕的高危因素。故对宫外孕保守性手术患者术后一定要监测血β-HCG。Spandorfer等报道，认为术后第1天的血hCG值下降大于术前的50%，则基本不发生持续性异位妊娠，如果第1天下降≥77%,则没有持续性异位妊娠发生［5］，Poppe等［6］认为保守性手术后第3天的血β-hCG值下降大于55%时,不发生持续性异位妊娠。故术后定期监测血β-HCG十分必要，可及早诊断、尽早治疗，避免再次手术。我院16例患者中，血β-HCG大于5000mIU／ml者10例，占62.5%，输卵管挤压术4例，占25%。与上述研究相符。
3.2 治疗 天花粉蛋白针目前被越来越广泛的应用于宫外孕保守治疗，其联合米非司酮行宫外孕保守治疗的疗效也越来越被肯定。天花粉蛋白针是从新鲜栝块根中提取的植物蛋白冻干制品，其作用机理是皮下或肌内注射后，能选择性的使胎盘绒毛膜合体滋养层细胞变性缺血坏死，阻断胎盘血液循环，使胎盘功能丧失。绒毛滋养细胞发生形态和功能上的改变，由于破坏了母体和胎盘之间的正常内分泌关系，破坏了代谢产物的交换，蜕膜变性坏死，使胚胎死亡。因此，根据此药理作用应用于异位妊娠取得了很好的疗效［7］。米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂、具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使绒毛组织发生蜕变，蜕膜组织坏死引起胚胎死亡，两药联合，以不同机制杀死绒毛，治愈率高，是持续性宫外孕理想可靠的治疗方法。
3.3 预防 由于宫外孕发生率逐年升高，且发病年龄越来越小，需保留生育功能者越来越多，腹腔镜下输卵管切开取胚术是该类患者的最常用的手术方式，但术后发生持续性宫外孕的病例也相对增多。针对持续性宫外孕的病因，其预防措施主要应注意以下问题：①手术方式的选择，普遍认为异位妊娠之后的生育能力主要取决于对侧输卵管状态，如对侧输卵管正常，切除患侧输卵管后仍有80%的生育率，故不应一味强求保留患侧输卵管，如粘连严重、僵硬者应予切除。对于术前血β-HCG高5000mIU/ml者，彩超提示异位妊娠病灶内见胎芽胎心者，应尤为谨慎，尽可能选择根治性手术。保守性手术中胚胎挤压术易造成滋养细胞残留和出血，尽可能采用线形切开、胚胎清除术，切开范围足够大，应包括最大膨出部位（出血块及妊娠物）及输卵管中层部位，认真检查，冲洗近子宫端，因为此处才是滋养细胞侵入部位;②为预测持续性宫外孕的发生，常规血β-HCG的随访，非常必要，这有助于及时发现持续性宫外孕的存在，使诊断及时，为早期治疗提供良机，为药物治疗提供可能;③预防性应用MTX，可以降低持续性宫外孕的发生率，缩短术后随访时间，减少经济开支。术中于输卵管病灶部位及近子宫端，预防性注入MTX 20～25 mg，无任何严重副反应，可预防持续性宫外孕的发生。
总之，持续性宫外孕是宫外孕保守性手术的一种较严重的并发症，处理不当易导致二次手术、引发医疗纠纷。因此，应严格掌握保守性手术的适应证，保守性手术术后应严密监测血β-HCG及生命体征变化，及早发现并诊断持续性宫外孕，及早处理，天花粉蛋白联合米非司酮保守治疗可作为持续性宫外孕的首选治疗方法。
参考文献
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［2］ Vermesh M,Sila PD,Sauce MV,et al.Persistent ectopic pregnancy:patternsofβ-human chorionic gonadotropin and progesterone and management option・Fertil steril,1988,150:584-588.
［3］ Dimarchi.Persistent ectopic pregnancy.Obstet Gynecol，1990，70：55.
［4］ 关铮.微创妇科学.北京：人民军医出版社，2004：417.
［5］ Spandor～r SD，Sawin SW，Benjamin I， et al postoperative.day Iseram human chorionic gonadotropin level as a predictor of persistent.ectopic pregnancy after conservative surgical managementFortil Steril，1997，68：430-434.
［6］ Poppe WA, Vandenbussche N. Postoperative day 3 serum human chorionic gonadotrop in decline as a p redictor of persistent ectop icp regnancy after linear salp ingotomy. Eur J Obstet Gynecol Rep rod Biol, 2001, 99 （2） : 249 - 252.
［7］ 陈新谦主编.新编药理学.北京：人民卫生出版社,2003,9：605.
