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【摘要】目的护理干预在异舒吉、极化液、山莨菪碱三种药物联合应用治疗缺血性病态窦房结综合征(SSS综合征)的作用。方法治疗组168例给予异舒吉、极化液、山莨菪碱静脉滴注14d,观察其临床疗效、心电图、动态心电图变化。结果护理干预在异舒吉、极化液、山莨菪碱联合应用治疗缺血性病态窦房结综合征效果显著,提高患者遵医嘱用药的依从性。
【关键词】异舒吉;极化液;山莨菪碱;病态窦房结综合征;护理干预
自2001年1月至2008年11月笔者应用异舒吉、极化液、山莨菪碱联合应用治疗缺血性病态窦房结综合征,取得满意疗效,现报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择入选病例均符合1979年世界卫生组织制定的《缺血性心脏病的命名及诊断》标准及病态窦房结综合征的诊断标准。其中急性下壁心梗合并SSS36例,不稳定型心绞痛合并SSS68例;稳定型心绞痛合并SSS64例。心电图类型:窦停搏49例;窦性心动过缓(30~45次/min)119例,同时合并有窦房阻滞的38例;一度AVB29例,二度Ⅰ型AVB39例;三度Ⅱ型AVB18例,三度AVB18例。男136例,女32例,平均年龄55±5岁。
1.2方法异舒吉30mg+5%GS300ml,1次/d静脉滴注,8~15滴/min;10%GS500ml+胰岛素8U+10%氯化钾15ml,1次/d静脉滴注,30~40滴/min;0.9%NS100ml+山莨菪碱20ml,1次/d静脉滴注,15~20滴/min;共计14d。治疗中采用双通道(即异舒吉一通道,极化液和山莨菪碱一通道,两种药物间用0.9%NS100ml冲管,以免发生药物配伍禁忌)静脉滴注以减少输液时间,应用输液泵以控制静脉滴注滴数。根据患者症状、心电图情况,异舒吉、山莨菪碱可增加剂量或次数。
1.3观察指标治疗前、治疗后第7、14天各做24h动态心电图。期间观察电极片下皮肤情况,偶有红肿发生时用复合碘棉签消毒皮肤后暴露效果良好。治疗期间每日做常规12导心电图一次。治疗前、治疗14天做血、尿常规、肾功、血糖、血脂。
2结果
2.1窦房结功能变化经14天治疗,168例患者中窦房结功能完全恢复正常有98例;窦停搏次数24h减少80%的21例;显著窦过缓心率改善到50次/min30例;SSS伴有三度AVB患者4例有效,15例无效。
2.2其他疗效所有病例经上诉治疗后,胸闷、气短等症状明显改善。心电图ST段、T波恢复快,有36例前列腺增生合并前列腺炎的患者尿常规、排尿困难症状明显改善。既往有糖尿病肾功能不全的患者有14例尿素氮、肌酐明显下降。有心功能不全的患者亦改善明显。
2.3治疗期间,血常规、血糖、血脂没有异常变化。
3讨论
病态窦房结综合征是因为窦房结功能低下或障碍而产生的以严重心动过缓为主的综合征。分为急性与慢性。主要和常见病因是心肌缺血,包括急性冠脉综合征及慢性冠脉供血不足。因此治疗SSS的关键是改善缺血,改善由于缺血所造成的窦房结起搏P细胞功能受损,离子电位及超微结构的异常、代谢变化,从而挽救了患者生命,提高其生活质量,减少致残率和病死率。
3.1应用异舒吉而不应用硝酸甘油扩冠的理由。尽管它们有共同的作用机理,即解除血管痉挛,不减弱心肌收缩力,不增加心肌耗氧,不但扩张冠状动脉粗大的传输血管,也能扩张小冠脉及侧支,改善心肌灌注,降低肺毛细血管嵌顿压,肺动脉压,肺血管阻力和中心静脉压。这是硝酸甘油扩张静脉的结果。而异舒吉在此基础上还有扩张动脉系统作用,即可增加心输出量和降低循环血管阻力,且异舒吉为0.1%硝酸异山梨醇酯的无菌等渗盐水,进入人体后快速分解为脱硝酸代谢物,比三硝基硝酸酯类起效快,半衰期长,血管扩张作用持久。也避免了硝酸甘油剂中乳酸、戊二醛、乙醇等对缺血心肌代谢和心功能的副作用。治疗中因扩血管原因患者会有头胀、头痛症状,加之输液时间需612h,患者常产生欲放弃心理,笔者采用向患者讲解治疗效果明显的病历,多与之沟通,建议其看感兴趣的电视节目或书籍以分散其注意力的方法,而且笔者尽量采用左上肢输液并固定良好以不影响患者用餐和取物品,效果显著。
3.2极化液不但能改善心肌缺血所造成的窦房结自律性的离子电流梯度负向变化,减少心律失常,同时①可提高心肌摄取糖增加250%;②可抑制循环游离脂肪酸(FFA)对糖酵解,糖氧化的抑制作用,减少FFA所加重的酸中毒诱发心肌细胞凋亡,再灌注损伤及心肌收缩功能的受损加重;③促进糖酵界解,使心肌糖原增加。心肌缺血事件就是心肌代谢事件,应用极化液治疗是优化心肌能量代谢治疗缺血性心脏病的新方法,是对单纯应用抗凝、扩冠治疗的一个重要补充。由于10%氯化钾对血管有强烈的刺激,患者输液肢体常觉疼痛,笔者采用热毛巾湿敷的方法以缓解疼痛并能起到保护静脉血管的作用,增加了患者对应用药物治疗的耐受性。
3.3山莨菪碱(6542)是从茄科类植物山莨菪提取的一种生物碱,为一种抗M胆碱受体药,广泛用于改善微循环和抗休克,在缺血SSS中应用,基于它具有①与多巴胺有协同作用,且能对抗儿茶酚胺所致的缩血管作用,可起到强心、解除微血管痉挛的作用;②具有Ca2+拮抗作用,能抑制浦肯野氏纤维复极后的振荡电位,提高心肌细胞室颤阈;③能直接增加细胞缺氧的耐受性,对缺血心肌细胞的膜电位有稳定作用;④能增加内源性超氧化物歧化酶(SOD)活性,抑制氧自由基释放,减轻心肌超微结构的损伤;⑤它的抗乙酰胆碱能作用对窦房结优势起搏P细胞及传导系统功能有着正向作用。患者在应用时常产生口干、排尿困难症状,笔者采用①将山莨菪碱排序在极化液之后,和患者在应用此药时尽量少饮水的方法,治疗中有2例采用上述方法无效,应用导尿术解决排尿困难问题;②在应用山莨菪碱时会有视物模糊症状,停止静点后即恢复。
综上所述,笔者认为在缺血性SSS的治疗中,异舒吉、极化液、山莨菪碱联合应用,确有着显著的临床效果和绝处逢生的意外收获,是安全、可靠的。值得推广应用。护理干预在治疗中确实起到了提高患者对医生用药的依从性,从而能积极配合治疗,达到满意的疗效,因此是必要的。
