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【摘要】 目的 探讨腹腔镜顺逆结合法行胆囊切除术（LC）在临床中的应用。方法 对通化市中心医院620例采用顺逆结合法行腹腔镜胆囊切除的病例进行回顾性分析。结果 所有患者均手术顺利，无中转开腹，无胆道损伤、无出血及残余结石发生，术中发现异位副肝管2例。结论 腹腔镜顺逆结合法行胆囊切除术能有效地预防术中及术后并发症、扩大手术适应证。�
【关键词】腹腔镜；顺逆结合法；胆囊切除术
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本院在采用腹腔镜顺逆结合法行胆囊切除术620例中，取得了较好的效果，均无胆管损伤及胆囊管残留结石等并发症的发生，且无中转开腹。现报告如下。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 在2002年3月至2006年12月本院采用腹腔镜顺逆结合法行胆囊切除术共620例，其中男257例，女363例，年龄25~81岁，平均47．5岁，病史1个月~30年，术前均行彩超检查，部分患者行CT检查。620例中单纯胆囊息肉133例，其中120例有炎性反应改变；胆囊息肉合并结石33例；胆囊结石合并胆囊炎450例，其中胆囊结石嵌顿致胆囊炎急性发作82例，Mirrizzi综合征2例，胆囊炎致Calot三角“冰冻样”粘连35例。�
1．2 方法 本组患者均采用气管插管全身麻醉，行脐下横切口开放法建气腹。笔者所采用的顺逆结合的操作方法是：首先解剖Calot三角，游离出胆囊管与胆囊动脉，先行夹闭切断胆囊动脉，胆囊结石病变先行夹闭胆囊管而不切断，而胆囊息肉样病变，则胆囊管不予夹闭，然后从胆囊颈或壶腹部切开胆囊浆膜层至胆囊底，再将胆囊与胆囊床之间的纤维结缔组织用电凝钩仔细分离切断，且每次切断组织前必须以能透过组织看到钩体为度，尤其在壶腹部与胆囊Calot三角区。胆囊完全从肝床上游离后，提起胆囊继续沿胆囊管向近端分离，明确胆囊管、肝总管、胆总管三者间的关系，并钳夹证实胆囊管内无残余结石，夹闭切断胆囊管，切除胆囊。如胆囊管内有结石嵌顿，可将其从胆囊管断端挤出后，再重新夹闭胆囊管。�
因胆囊壶腹部结石嵌顿至胆囊Calot三角充血、水肿，或长年反复发作的慢性萎缩性胆囊炎而致胆囊Calot三角呈“冰冻样”粘连的患者，无解剖层次，笔者采用的方法是不解剖胆囊Calot三角，而是从胆囊底或壶腹部开始分离，将胆囊从胆囊床剥离，在壶腹部与胆囊管移行部夹闭切断，或将壶腹部切开取出结石，残端黏膜化学处理后行8字缝合关闭胆囊管，行胆囊大部分切除，术后常规于Winslow孔留置引流管。�
2 结果�
上述620例患者均顺利康复出院，住院2~11 d，手术时间12~210 min，平均45 min。腹腔引流管最多引出血性渗液100 ml。术中发现副肝管2例，均汇入胆囊管，明确解剖关系后于汇合处远端夹闭切断胆囊管，避免了副肝管的损伤。3例因壶腹部与肝总管致密粘连而将胆总管误认为胆囊管夹闭，游离胆囊后再次辨认时发现，及时取除钛夹，避免了胆总管的损伤。35例胆囊Calot三角呈“冰冻样”粘连，应用顺逆结合法行胆囊大部分切除手术，既避免了中转开腹，同时也避免了胆管的损伤。术后随访593例，除2例因Oldi’s括约肌狭窄行EST治疗外，余患者均康复顺利。�
3 讨论�
LC适应证一般为慢性胆囊病变，随着手术经验的不断丰富，原来认为是手术禁忌证或相对禁忌证的部分患者亦列入手术适应证范围[1]，而如何争取手术成功避免术中及术后并发症就尤为重要，本院采用顺逆联合腹腔镜胆囊切除可成功的避免并发症，主要表现为如下几方面。�
3．1 避免肝外胆管与副肝管的损伤。在胆囊切除术中无论LC还是OC，如何避免肝外胆管的损伤，始终是关注的焦点[2]。既往在OC手术中，对胆囊Calot三角区呈“冰冻样”粘连的患者，采用逆行与顺行相结合及胆囊大部分切除的方法，可避免胆管的损伤。笔者采用的顺逆结合法是将胆囊管的离断放在胆囊游离之后，也就是两次辨认胆囊管。此法在胆囊Calot三角炎性反应粘连解剖结构欠清时、有胆管解剖变异时及异常副肝管汇入胆囊管时尤为必要。特别是在胆囊Calot三角冰冻样粘连、胆囊壁坏死及胆囊萎缩深埋于肝门与右肝管致密粘连的病例，笔者引用了钱礼教授所采用的胆囊部分切除术[3]，虽不是胆囊全切除，但如果强行盲目分离，很容易造成胆管的撕裂、灼伤而无法处理的局面。本院采用该法切除的病例愈后均无明显的胆道并发症。�
3．2 避免胆囊管残余结石及胆总管继发结石。对于胆囊结石，尤其是细小的多发结石的病例，游离胆囊Calot三角后先暂时夹闭胆囊管，可以避免游离胆囊时将细小的结石挤入胆总管。当胆囊完全游离后逆行游离胆囊管至汇入肝总管处，并检查胆囊管内是否有残余结石。�
3．3 正确处理胆囊血管，避免术中出血。通过辨认胆囊淋巴结的方法与胆囊前后三角交替解剖的方法，一般不难解剖出胆囊动脉的前后分支，夹闭后再切除胆囊可使术野干净，解剖层次清晰。�
3．4 避免肝床的撕裂损伤。在游离胆囊的过程当中，有时一旦游离层面过深或因胆囊壁厚、张力大，可造成胆囊床肝实质的损伤。如继续分离切除可能造成创面的继续撕脱而引起出血。此时如按原压住出血的肝床而从另一方向沿正确的层面进行分离，即可避免肝床的损伤过大。�
综上所述，应用腹腔镜顺逆结合法胆囊切除术，较传统的顺行腹腔镜胆囊切除术有明显的优势。�
参考文献
［1］ 田夫,黄强,李宓,等.腹腔镜顺、逆联合切除胆囊术的临床研究.中国内镜杂志，2003,11(9):93-95.�
［2］ 姜世涛，等.腹腔镜下顺逆结合切除胆囊预防胆管损伤并发症的价值.腹腔镜外科杂志，2004，9（2）：106-107.�
［3］ 张启瑜，等.钱礼腹部外科学，人民卫生出版社，2006：659-660.
