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胆囊切除术后胆总管残余结石,引起原因有术前考虑不周,只诊断胆囊结石,而忽视10%以上的病人可能合并胆管结石。2004年以来笔者处理术后出现症状并发现残留胆囊管结石11例,现就临床资料分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男4例,女7例,年龄40~77岁,平均年龄55岁。急诊行开腹胆囊切除9例;择期行腹腔镜胆囊切除2例,其中1例因术中出现大出血而中转开腹。术中发现胆囊管后方汇入胆总管1例。
胆囊切除术后出现症状时间:1个月内出现腹痛等症状3例,2~6个月4例,7~12个月4例。主要表现为腹痛、恶心、呕吐及厌油纳差症状;出现寒战、发热及黄疸等胆管炎症状4例。
行B超检查11例,发现残留胆囊管内结石7例;行CT检查9例,发现残留胆囊管内结石3例;行MRCP检查8例,发现残留胆囊管内结石3例;行ERCP检查4例,发现胆囊管充盈缺损等阳性4例。
1.2治疗及结果合并胆总管结石并行ERCP检查及EST取石术4例,治愈3例,1例胆囊管取石失败而转行手术;行再次手术共8例,其中剖腹手术7例,行腹腔镜胆囊管切除及胆总管切开取石置T管1例,治愈7例,死亡1例。
2讨论
2.1残留胆囊管结石的原因[1]①胆囊炎胆囊三角充血水肿,炎性粘连,分离困难,或术中有较多渗血积聚在Winslow孔附近,致肝外胆管显露不清;或萎缩性胆囊炎胆囊与肝总管紧密粘连甚至形成内瘘忽视胆囊管的解剖及处理;患者肥胖,小网膜脂肪堆积过多,或胃、肝左叶遮掩手术野致肝外胆管显露不清;胆囊管位置或形态变异,在胆总管后方或左侧注入肝总管;术中麻醉不满意,术者追求小切口及手术不谨慎,或患者病情危重术者追求快速切除。本组急诊行胆囊切除9例,与胆囊管周围解剖较困难有关。②术者经验不足,探查不细,因担心损伤肝外胆管,在结构不清、走向不明的情况下,紧贴胆囊壶腹钳夹、切断胆囊管。目前,腹腔镜胆囊切除术在我国已广泛开展,由于腹腔镜下胆囊切除术是利用长杆状器械远离手术野进行操作,缺乏开腹手术的手感,术者不能用指端去触摸要钳夹、切断的结构,不敢冒损伤肝外胆管的危险去解剖胆囊管及肝管,致使残留胆囊管太长,残留胆囊管结石的发生率远较开腹胆囊切除高。③由于多种原因,致使术中胆囊管解剖不清,不能发现胆囊管内存在残留结石;亦可因胆囊管内胆囊黏膜保留完整,成石因素仍然存在,在梗阻因素未消除的情况下形成小胆囊,继发感染上皮脱落,异物残留形成盲端结石。
2.2残留胆囊管结石的诊断胆囊切除术后出现不明原因的上腹部不适、隐痛、消化不良、厌油、纳差的,应怀疑本病的可能。常规作B超检查,本组B超检出率为63.6%(7/11)。对排除了胃、十二指肠、胰腺病变后,仍有高度怀疑而B超检查无阳性发现者,可考虑行MRCP及ERCP检查。本组行MRCP检出阳性率较低(3/8),与腹腔镜胆囊切除使用钛夹,产生伪影及胆道周围感染不利于诊断有关。ERCP检出率较高(本组4例均有阳性发现),但有创伤性且检查后胰腺炎发生率较高。故应权衡利弊,恰当选择各种检查。
2.3治疗残留胆囊管结石诊断一旦成立,特别是症状明显或产生合并症的患者应该早期治疗。手术应由临床经验丰富的医师主刀,良好的麻醉、充分显露术野及耐心解剖是确保手术成功的必要条件。术中必须充分明确胆囊三角的解剖结构,认清胆囊管、胆总管、肝总管三管的关系,然后将残余胆囊(胆囊管)切除取出结石。当胆囊管与胆总管紧密粘连或位于肝总管后方,分离困难时,可进行胆总管切开探查,找到胆管开口,插入金属探条或尿管作引导,在其引导下分离出胆囊管残端将其切除,并取出结石。必要时行术中胆道造影有助于明确胆囊管、胆总管、肝总管三管的解剖关系[2]。如胆囊管残留不长,胆囊管结石排入胆总管者,也可考虑行ERCP+EST,微创取出结石。如果短期内行腹腔镜手术者,也可考虑行腹腔镜再次手术。本组1例腹腔镜手术者,为外院行腹腔镜胆囊切除术后1周,故再次行腹腔镜手术,术中仔细解剖胆囊三角,并骨骼化胆囊残端至胆总管入口处,然后切开胆总管,用胆道镜取出胆总管的继发结石,切除残余过长的胆囊管,胆总管置入T管,间断缝合胆囊管残端及胆总管,手术及术后恢复顺利。本组10例经再次手术或ERCP及EST下取石而治愈,1例因术前急性胆囊炎合并急性心肾功能不全,病情危重,急诊行胆囊切除抗感染等治疗后,心肾功能改善,但腹痛症状一直存在,并有反复的发热及黄疸,3个月后转院MRCP检查提示胆囊管过长及胆总管下段小结石嵌顿,故再次剖腹手术,术后又发急性心肾功能衰竭及DIC,治疗无效死亡。
2.4预防思想上高度重视,术前获得清晰的胆管成像图[3]及术中采取胆道造影等必要措施,并将胆囊管骨骼化,完整解剖出胆囊管及确定肝总管、胆囊管入口、胆总管三者的关系是预防胆囊管残余结石的关键。
