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急性有机磷农药中毒(AOPP)是一种非常凶险的急危重症,其毒性主要是抑制胆碱酯酶活性,使乙酰胆碱在体内过多蓄积,胆碱能神经受到持续冲动,导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,严重者出现昏迷和呼吸衰竭,甚至死亡。据统计,我国农村和城镇有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%,居各种中毒之首。在中毒死亡患者中,因有机磷农药中毒致死者占83.6%。因此,提高有机磷农药中毒抢救成功率,使死亡率降至最低,是急诊急救医学面临的艰巨任务,提高急救护理水平,也是提高中毒抢救成功率的重要保证。我中心2005年1月至2009年12月,共抢救急性有机磷中毒132例,年龄3～62岁,其中5例为12岁以下儿童。所有患者均由院前急救、院内急诊、住院治疗,其中129例治愈,3例死亡。现将治疗护理体会报告如下:
1 临床表现
中毒程度与中毒途径、中毒时间、毒物容量、患者年龄有关。急性中毒一般可分为三级:轻度中毒:有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小;中度中毒:除上述症状外,还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态蹒跚,意识清楚;重度中毒:除上述症状外,并出现昏迷,口吐白沫,角弓反张。
2 急救措施
2.1 尽早催吐、洗胃 提倡急救人员在现场进行催吐、洗胃,患者神志清楚且能合作时,让患者饮温水300～500 ml,然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。口服有机磷农药中毒患者要尽早接受彻底洗胃,一般在中毒后6 h内,最好用洗胃机彻底清洗,在没有洗胃机的情况下,可从胃管注入300～500 ml清水,反复抽洗胃液,并尽快转送有洗胃机的医院。应特别注意洗胃需与阿托品、胆碱酯酶复能剂等治疗同时实施,紧急时可先用这些药物治疗后洗胃。
2.2 使用特效解毒药 使用原则是“早期、足量、足疗程”。
常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯解磷定(PAM-CL)。复能剂应用足量的指标 当毒蕈碱样症状肌颤消失和胆碱酯酶活力为50%～60%时,可停药,如再次出现上述症状和指征,应该尽快补充用药,再次给予首次用药的半量。合理的给药途径 一般情况下以肌内注射给药为宜。但当患者病情危重、注射部位血流缓慢或出现休克时,应采取静脉注射给药,但不宜静脉滴注给药。
2.3 建立静脉通道、监测生命体征变化 抢救有机磷中毒患者,急救护理人员应各司其责,切忌慌乱,应迅速建立静脉通道,留置套管针,外接三通接头,以便有效迅速抢救。中毒患者病情变化快,应给以心电监护,监测心率、血压、呼吸、血氧等,并做好记录。
2.4 并发症的处理 反复抽搐是有机磷中毒重症患者的主要表现,防止抽搐时咬伤舌头,应用压舌板裹纱布置于牙列间,重症患者持续呼吸肌痉挛麻痹是导致死亡重要原因,应及时行气管插管术,呼吸机辅助呼吸治疗。患者大量呕吐、脱水,易发生酸碱平衡失调及水电解质紊乱,应按医嘱及时补钾及给予碳酸氢钠滴入。长期反复抽搐患者易呼吸肌麻痹致低氧血症,应密切注意血氧饱和度,吸氧保持中流量。出现脑水肿,应及时降颅压,控制体温,保护脑组织。
3 心理护理
急性有机磷中毒患者多数为误服有机磷,神智清醒的患者和患者家属,大多显得惶恐不安,希望医护人员全力抢救,此时医护人员的言行对患者的治疗抢救及其重要,护理人员在积极抢救的同时,要给患者康复的信心,避免患者及家属产生焦虑情绪,增强对医护人员的信任,并积极配合治疗护理。
4 污物处理
有机磷制剂对所有温血动物均有毒性,大多以原成分从尿液及粪便中排出,易导致二次中毒发生。患者的尿液、胃液、呕吐物、粪便等均不能随意倾倒,应用专用容器统一处理,避免二次污染。患者衣物、床单应放入污物袋,集中销毁。抢救治疗时,应尽可能用一次性医疗用品,医护人员应注意做好自我防护。
