【www.zhangdahai.com--企业工作总结】
【摘要】 目的 为胫骨骨折治疗探索一种新的内固定技术。方法 运用微创技术经皮插入解剖钢板内固定治疗26例胫骨骨折。在胫骨内侧皮下建立一隧道;通过此隧道将钢板安放在胫骨内侧骨膜上,骨折间接复位,用螺钉予以固定。结果 所有病例得到随访,时间3~15个月,平均8.4个月。骨折愈合时间4~12个月,平均6月。未见骨不连及钢板断裂、松动。结论 经皮插入解剖钢板接骨术能减低对骨折处血运的干扰,提高骨折愈合率。
【关键词】 胫骨骨折;解剖钢板;微创;钢板接骨术
随着对生物学固定认识的不断发展及大量的实验和临床研究,在骨折的手术治疗中,保护骨折愈合的生物学环境越来越受重视。近几年,国外学者开展了微创技术治疗骨折的探索,取得一定的疗效与经验,国内相继开展。我科自2006年3月至2008年6月,根据生物学内固定的原则,运用微创技术经皮钢板内固定治疗一组胫骨骨折患者,取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例,男18例,女8例;年龄16~65岁,平均42.5岁。致伤原因:交通伤20例,跌伤6例。按AO分型:A型15例,B型7例,C型4例。合并同侧腓骨骨折19例,颅脑损伤5例,脾脏破裂1例,开放伤2例(Gustilo1型2例)。所有患者均在伤后3周内用经皮解剖钢板固定。对有合并伤的患者,先治疗合并伤再行内固定手术。
1.2 手术方法 钢板准备:胫骨内侧解剖钢板。术前测量健侧胫骨结节内下方至内踝上方长度以计划钢板的长度及安放位置。根据胫腓骨骨折情况决定手术顺序。如腓骨为简单骨折或粉碎不严重,则先取小腿外侧切口,将骨折复位用1/3管型钢板固定。如腓骨为严重粉碎性骨折,则先固定胫骨骨折,然后再固定腓骨骨折。固定胫骨骨折时,在胫骨结节内下方及内踝上方各做长约3～4 cm纵行切口,达深筋膜,注意不要切到骨膜;用骨膜剥离器沿胫骨内侧面在皮下深筋膜与骨膜之间分离,建立皮下隧道,钢板经此隧道置于骨膜表面。如骨折远端向内移位,钢板从远端进入;如骨折远端向外移位,钢板从近端进入;在钢板推进的同时对抗牵引小腿,可以顺利地使骨折获得满意复位,如复位困难,用钢针经皮撬拨协助复位。无法达到满意复位的可采用有限切开复位,在C型臂机透视确认复位后,用复位钳维持复位,钢板两端通过上述切口直视下各拧入一枚螺钉,其余螺钉的固定,可用一块等长的钢板在皮外准确定出钉孔位置,在两个钉孔之间切一长约1 cm的皮肤切口,分别拧入两枚螺钉。如是将所有的钉孔固定。关闭切口,加压包扎(图1)。
图1 42岁男性患者,右侧胫腓骨骨折,术前X线片(a、b),手术切口(c),术后X线片(d)
1.3 术后处理 术后屈膝45°位抬高患肢,1 d后开始进行足趾屈伸锻炼,术后2 d开始行膝、踝关节功能锻炼。术后8周患肢负重10～15 kg扶拐行走。X线片示有较明显连续性骨痂时开始完全负重行走。
2 结果
26例患者切口均顺利愈合无内固定物外露,随诊3~15个月(平均8.4月),骨折均获愈合。完全负重时间平均为10.5周。术后无水泡发生及皮缘坏死。按照Johner和Wrush评价标准[1]:优18例,良6例,中2例,优良率为92.3%。术后无血管、神经等并发症发生。
3 讨论
胫腓骨骨折是临床极常见病种,虽近年来外固定支架及带锁髓内针应用较普遍,但在条件稍差一些的基层医院中切开复位钢板内固定仍是常用的治疗方法。胫骨的张应力随肢体运动内外侧有所变化,但在一般常态下仍为内侧,遵从张力侧固定的原则,钢板理应置于内侧。而传统的钢板内固定方法中,皆以小腿前侧入路,钢板置于胫骨外侧面固定。但由于过分强调机械固定的效用,临床观察发现存在骨质疏松、骨愈合延迟等问题。随之,人们在间接复位内固定术中发现,牵拉主要的骨折块,充分利用骨折块与软组织的联系可达到良好的轴线复位,由于不剥离软组织与骨膜从而减少了手术创伤,保护骨组织的生机。进一步的研究证明,有生机的骨组织与软组织的相连可起到一定的稳定作用,而内固定物只需保持骨折块的轴线复位,稳定骨折块之间的过分活动,同时允许骨折块之间存在控制性的细微活动,就可使骨折获得坚固愈合。由于胫骨远端软组织覆盖少、血供差、骨折后骨及软组织损伤均较严重,因此,传统的切开复位钢板内固定常导致皮肤坏死,感染,骨折延迟愈合或不愈合等并发症。采用MIPPO(minimal invasive percuta-neous plate osteosynthesis) 技术的普通钢板固定治疗胫骨骨折由于避免了大范围的暴露,保护了局部骨折愈合的生物学环境,较大地减少了软组织并发症,提高了骨折的愈合率,而成为一种较好的治疗方法[2,3]。把经皮插入解剖钢板技术运用到胫骨骨折的治疗,效果满意,体会到此技术不仅适用于各类型的闭合性骨折,对一部分开放性骨折也可采用,与目前广泛使用的交锁髓内针比较,同样具有复位简便的优点。但是,交锁髓内针要做与膝关节相通的切口,并在胫骨上端钻孔进针,在远端钻孔定位,还要做切口拧入交锁螺钉,手术创伤较大。而经皮插入解剖钢板仅做上下一个切口并只及深筋膜,另做2~3个小切口,拧入螺钉,手术创伤较小。此外,交锁髓内针的扩髓破坏了髓腔内的血运,进针时髓腔压力的增高使脂肪栓塞的发生率增加,故对合并胸部创伤的患者提倡少用。经皮插入解剖钢板无此不利因素,因而愈合快,并发症少,对于合并胸部创伤的患者,应是首选。从保护骨折处血液循环考虑:在远离骨折处做纵形小切口,于皮下深筋膜与骨膜之间做钝性分离建立皮下隧道,此层组织疏松,分离很容易。由于不做髓腔的扩髓,也未涉及骨膜的剥离,钢板放置在骨膜表面,故骨折处的血运干扰很少。从维持受损后得到复位的骨骼组织结构、为骨折愈合创造一个有利的环境考虑,提供一个稳定有效的机械固定是非常重要的。骨折块与软组织相连,在复位后存在一定的机械协调稳定作用,钢板的使用加强了这种作用。
钢板应放在胫骨内侧,因为这是胫骨的张力侧,正好与来自外侧、后侧肌群的张力取得平衡,符合生物力学原理。胫腓骨骨折后,胫骨的张力侧在内侧,在此置入钢板符合张力带原则且操作方便,但也正是因为胫骨外侧及后侧的肌肉较发达,骨折端很容易形成向内成角,因此在用C型臂机透视时应充分注意到这一点,C型臂机视野中应尽可能多显露骨折端的长度,以便准确地判断骨折的对线情况。如果手法无法维持复位,可用克氏针进行临时固定,。为了保护骨折部位的血液供应,术中应尽可能采用闭合复位,但如果关节内骨折闭合复位无法达到关节面平整时,应加做小切口辅助复位,并用拉力螺钉等进行固定[4]。对于干骺端的骨折则只要进行功能复位即可。另外,前外侧入路手术中剥离外侧胫前肌等组织不仅是对张应力的干扰,且加重局部血运的破坏,影响骨折愈合,同时常出现术后胫前肌疝与粘连,一定程度上也影响了踝关节的活动功能。
经皮微创解剖钢板具有手术创伤小、固定可靠、愈合率高、软组织并发症少的优点,是治疗胫骨骨折的有效方法,而且解剖钢板价格也相对较低,患者能够接受。在C臂机监视下良好的间接复位及钢板与骨面的良好贴合是提高手术疗效的关键。
参 考 文 献
[1] Johner R, Wrush O.Classification of tibial shaft feactures and correlation with results after rigid internal fixation.Clin Orthop Relat Res, 1983, (178):7-25.
[2] 李爱国,陈鸿辉,梁伟国,等.胫骨下端解剖型钢板小切口手术治疗胫骨远端骨折.中华创伤骨科杂志,2004,6:270-272.
[3] 王小兵,巫宗德,刘显东,等.微创经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折.中华创伤骨科杂志,2006,8:789-790.
[4] 盛加根,张长青,孙玉强,等.经皮微创锁定加压钢板固定治疗胫骨远端骨折.中华创伤骨科杂志,2007,11:1097-1098.
