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【摘要】 通过对我国现行医疗制度下医院病案书写中发现的问题,反映我国目前医院管理中存在的问题。从多方位、多途径对存在的问题进行解决,达到提高病案质量的目的。 【关键词】 病案质量;质控;管理
病案客观、如实地记录了患者疾病的发生、发展、诊断治疗以及住院期间整个医疗活动的全部过程,具有原始、完整、真实、准确的特点,因此成为医院临床医、教、研工作和处理医疗纠纷、伤�鉴定、医疗保险赔付的基本依据和必要条件。通过病案,可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况,比较客观地评价医院的医疗质量,反映诊治过程中存在的问题和不足。如何保证病案质量,提升病案的利用价值,是我国医疗单位不可忽视的工作。
1 病案质控中发现的问题
1.1 从病案质量反映出病历记录欠缺真实性和准确性 我国的《医疗事故处理条例》严格规定了病历书写的具体时间,如抢救记录必须在抢救结束后6 h内补记,住院记录应当于患者入院后24 h内完成等,但现实存在的情况是,医师对病历重要性的认识严重不足,病程记录大多不及时。我们在回收病历中发现,有的患者已出院2 d,其首次病程记录还未完成;有的患者已住院7 d,却只写了首次病程记录;还有的医生手术当天不写手术记录,过了两天而且多是由第一助手书写,很多细节问题记不清了,导致记录书写不全,更有个别病历月初出院到月底还未完成。病程记录存在着事后补记、内容虚构、字迹潦草、书写随意等问题,使病案的真实、准确性大打折扣。
1.2 医务人员未能从法律角度充分认识到病案书写的重要性,在病案书写中不够认真,如病案首页入院时间为9AM,住院病历记录入院时间为12AM,医嘱单却8AM就已开出;有些医师在采集病史时马马虎虎,对体格检查也是粗枝大叶,如体查有手术疤痕而既往史和现病史中却否认有过手术史;女患者出现人流史;患者曾行阑尾炎手术,腹部手术疤痕却出现在左下腹等。现病史的记录也欠全面,如诊断慢性疾病患者,现病史却只描写发病前几天及就诊时的情况;某些与病情相关的症状未记录,如子宫肌瘤患者连月经量多少及持续时间都不描述。以上种种情况均违反了病案书写应准确、真实的原则,为各种医患纠纷埋下了隐患,应引起医院管理者及临床医师足够地重视。
1.2 从病案质量看我国现行医保制度存在的问题 在我国现行的医疗体制下,将医疗行业完全市场化,但同时又缺乏完善的监督和制约机制,导致了小病大治、短病长治、多开药、多手术、多检查等形形色色的过度医疗。从病历中我们可以看到,有些医师不顾患者的病情,普通术后预防感染的患者,医嘱上却出现两种甚至三种抗生素联用的情况,使用时间超过常规时限,有的甚至到出院才停医嘱;有的医师不使用医保基本目录中的药物,使用自费药物又没有签署知情同意书,不仅增加了患者的经济负担,有时还导致医患纠纷的产生;还有的医师开出检嘱后,不及时追踪结果是否回报,病案质控中发现时,医师往往随意地就把医嘱取消,对患者是极不负责任的行为,同时也造成医保资金的滥用和浪费;更有个别医师,为了追求经济效益,违规将轻患者收住院,捏造病史,小病大治,乱开药,乱检查,使医保资金大量流失。
1.3 各种知情书的漏签,突显医生法律意识的淡漠 我国的《医疗事故处理条例》明确规定:医疗机构在实施手术、特殊检查或治疗时必须征得患者同意并签字,形成书面告知文书并在病案中保存,成为有效的法律证据。漏签名在法律上属于无记录,而模仿他人签名更是属于越权和违法行为。在医院的质控工作中我们发现,虽然漏签知情书属不合格病历,但仍时有漏签行为的发生,当发生医疗纠纷时,院方和当事人则不可避免地要承担相应的法律责任。因此医院应加强对医务人员的法制教育,增强其法制观念,确保医疗行为在安全、规范、有效的环境中实施。
1.4 病案质量降低使病案失去其科研价值,制约着医学水平的提高 病案是良好的医学实例教材,从中可以学习疾病的知识和治疗的经验。通过对病案的总结分析,其结果可广泛应用于科研论文、流行病学及新药观察等方面。医学的发展日新月异,当出现如SARS等人们以前对其认识不多的疾病时,一份详实、完整的病案就显得尤为重要。而在我国目前存在的现状是:医疗记录不及时、内容空洞、重患者的病情变化记录过简、上级医师查房意见过简,缺乏对疾病的诊断分析、重要医嘱的更改未记录理由、无用药效果的观察记录等。有些特殊病例,很有参考价值,可当想进行总结分析时,却发现由于病程记录过简,重要的信息未记录,想参考的数据无从提取,失去科研价值。长此以往,必将制约着医学水平的提高。
2 采取的措施
2.1 加强病案管理,解决病案本身存在的问题 医院领导的重视是提高病案质量的前提,建立完善的病案管理体系是确保病案管理有效落实的关键,医院应在全员参与的基础上,建立完善的质控网络,并将质控的重点放在环节质量管理上,对发现的问题,应根据其责任轻重对各级医师给予相应的处罚,处罚要坚持原则,处罚的力度要大,确保病案质量有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩,保证病案质控工作落到实处。
2.2 宣传教育与制度制约并用,促进基本医保制度顺利实施 医院应加强医保政策的宣教工作,有目的地组织医务人员参加各种培训,使其全面系统地掌握医保政策与规定。医院应树立以患者为中心的服务宗旨,提高医疗行为规范意识, 建立医保管理和自查制度,严格监督管理,逐步杜绝违规行为。社会保险监督机构对医疗机构应采取重点监督、常规监督和专项监督相结合的办法,随机检查,对违规费用加倍予以追回,此处罚办法可具体至执业医师个人,并建立执业医师诚信管理制度,如偶有失信者,采取书面警告,失信累积到一定次数则取消该医师病历的医保结算资格。通过此办法,可加大对违规人员的威慑力,逐渐规范其医疗行为,实现以患者的需要为中心,以最小的经济付出,获得最理想健康的回报。
2.3 加强法制教育,在医疗行为中注入法律意识 随着人们法律意识的不断增强,《医疗事故处理条例》颁布后,要求查询复印病历的人数激增,由医疗行为引起的侵权诉讼呈逐年上升的趋势,为了适应新的形势,作为医院,应有计划地组织职工学习卫生法律法规,提高医务人员的法律意识,在病案书写和诊疗过程中,遵循严谨、科学的原则,为医疗应诉及举证奠定基础[1]。
2.4 提高病案书写水平,提高病案的科研价值 医院应定期组织病案质量检查,由医院专家组对各科归档病案进行抽查评分,其结果院内公布,奖优罚劣,将最好和最差的病案在院内网上进行展览,获得优秀病案的医师其获奖次数可作为本人晋升或选拔的重要参考指标,科室获得优秀病案的人数和次数可作为科室年终评优活动和科主任工作能力、工作业绩考核的一个参考指标,在医院范围内,创造出一个以书写优质病案为荣,书写劣质病案为耻的氛围。对新分来院的年青医师和实习医师应进行岗前的病案书写培训,使其掌握病案书写的要求,考核合格后方可上岗,同时要加强他们法律法规的学习,深刻认识到规范书写病案的重要性,自觉地为患者、为保护自身利益认真书写每份病案.
2.5 现代管理手段是病案管理的必然发展趋势 随着个人计算机和网络技术的迅猛发展,伴随着为适应市场经济医院管理模式的改变,计算机信息技术在病案管理上的广泛应用将势在必行,电子病案系统(CPRS)正在尝试和推广中,电子病案的规范、全面、标准和更改受限等特点会更好地体现出病案的原始、完整、真实、准确等特性,它可以将医师从传统繁重的手工书写中解脱出来,将更多的时间去服务于临床患者,提高医疗效率,同时它的智能提示、警告功能有助于提高医疗质量,保障医疗安全[2,3]。电子病案还将在医院管理、国家宏观卫生管理方面发挥巨大作用。电子病案将进一步提高病案的利用价值。
3 结语
病案在我国医疗科、教、研、司法、社会保险等方面发挥的作用正在被越来越多的人所认同,病案的形成依赖于每一位医务人员,因此,医务人员应从我做起,关注每个环节,确保病案质量,使其价值得到最大地体现。
参 考 文 献
[1] 魏哲明,陈萍.我国医疗保险制度存在的问题及其对策.西安财经学院学报,第18卷第4期
[2] 钟丽玲,余莲.浅谈电子病案及其发展意义.中国病案,2004,(10):35.
[3] 《广东省病案书写规范》及《医疗事故处理条例》
