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[摘要] 目的:探讨采用自体颅骨瓣回植外加颅骨锁钉固定进行颅骨修补术的可行性及临床经验。方法:对2003年7月～2010年1月收治的18例因急性颅脑损伤或高血压脑出血行去骨瓣减压术后患者采用自体颅骨瓣复位回植外加颅骨锁钉固定治疗颅骨缺损,对其疗效进行随访观察。结果:所有患者均一期愈合,无并发症,随访1～3年,X线及CT复查显示回植骨边缘吸收未超过颅骨锁钉范围,头颅外观及颅骨牢固度良好,部分患者有新生骨痂形成,所有患者临床症状均有不同程度改善。结论:自体骨瓣回植治疗颅骨缺损,方法简单、实用、经济,更好地恢复了颅腔解剖结构和头颅外观,外加颅骨锁钉固定可有效地防止回植骨松动、凹陷,是一种值得推广的方法。
[关键词] 颅骨缺损;自体骨瓣;颅骨锁钉;颅骨修补术
[中图分类号] R683.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(a)-178-02
颅骨修补术是神经外科常见手术之一,随着科学技术的发展,人工材料已广泛应用于临床,但其价格昂贵,且易发生排异反应,其外观及解剖结构均难以恢复到术前状况。笔者通过对18例因急性颅脑损伤或高血压脑出血行去骨瓣减压术后的患者,采用自体颅骨瓣复位回植外加颅骨锁钉固定的方法进行颅骨修补术,发现其方法简单、经济、实用,能更好地恢复颅腔生理解剖结构和头颅外观,是一种值得推广的好方法,具体报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者18例,男13例,女5例;年龄15～58岁,平均32岁。发病原因:车祸10例,坠落伤3例,后跌伤2例,高血压脑出血3例。损伤类型:脑挫裂伤并硬膜下血肿10例,脑挫裂伤并硬膜外血肿2例,脑挫裂伤并脑内血肿3例,基底节区脑出血并脑疝3例。术前颅脑CT检查均有中线偏移,最小0.5 cm,最大1.7 cm,平均0.8 cm。双侧瞳孔散大2例,单侧瞳孔散大4例。格拉斯哥(GCS)评分:3～8分12例,9～12分6例。行双侧去骨瓣减压术3例,单侧去骨瓣减压术15例。
1.2 手术、骨瓣保存及回植
手术:12例对冲性额颞叶脑挫裂伤并急性硬膜下、硬膜外或脑内血肿患者采用标准大骨瓣开颅术[1],2例双侧额叶脑挫裂伤并脑内血肿形成患者及1例双侧颞部急性硬膜下血肿并弥漫性脑肿胀患者行双侧去骨瓣减压术,3例基底节区高血压脑出血并脑疝患者采用患侧颞顶部马蹄形大切口开颅术。术前充分准确估计骨瓣位置及大小,避免向前、后、上方扩大骨窗,可向颅中窝底扩大骨窗至颅中窝底,采用铣刀或线锯开颅,用线锯开颅时应注意垂直锯下骨瓣而不是常规斜面锯下骨瓣,骨瓣大小8 cm×10 cm～10 cm×12 cm,平均10 cm×10 cm。骨瓣去除后“十”字形切开硬脑膜,清除血肿,术区妥善止血,根据颅内压力高低,裁取适当大小颞肌筋膜行硬膜囊扩充减压,避免颞肌与软脑膜直接粘连,造成日后分离困难。
骨瓣保存方法:11例采用体外灭活保存,7例行体内保存。体外灭活保存:骨瓣取出后用0.9%NaCl溶液洗干净,100℃沸水煮沸30 min灭活,用95%酒精浸泡保存,回植时将骨瓣取出,骨瓣行钻孔(每孔大小3 mm,孔间间隔约1 cm),形成筛状骨瓣,100℃沸水煮沸30 min灭菌备用。体内保存:骨瓣取出后于患者左下腹部行适当大小切口,于皮下脂肪层与腹肌之间分离形成腔隙,将骨瓣置于腹肌与脂肪层之间,缝闭切口,回植时取出骨瓣,钻孔备用(同前)。通过对本组患者的观察结合相关文献报道[2-3],笔者认为体外灭活保存的优点是方法简单,方便;缺点是骨瓣失去活性,回植后骨诱导能力低,且增加感染概率。体内保存优点是保持了骨瓣的活性和结构,在一定程度上保持了骨瓣的生物学特性,回植后骨诱导能力后好,可促进移植骨与受骨区骨融合生长;缺点是增加手术创伤与患者痛苦,保存时间不宜过长,一般不超过12周,超过12周,骨瓣存在不同程度吸收,导致骨瓣复位吻合度差。
回植时间:本组患者回植时间最短3周,最长6个月,平均2.5个月,只要患者全身情况准许,无手术禁忌证,应尽量争取早期回植以恢复颅腔的解剖结构,纠正脑脊液及脑血流动力学紊乱,促进神经功能恢复[4]。
回植手术:在全麻下按原手术切口入路,切开皮肤,颞肌下分离皮瓣,需间颞肌与硬脑膜分离,将骨瓣放回颞肌下原位回植,以达到解剖复位。皮瓣形成后,清除受骨区颅骨边缘附着软组织,颅骨边缘用磨钻磨去陈旧骨痂,使骨面新鲜,将处理后骨瓣复位于受骨区,注意保持骨面吻合充分,用3～4枚16 mm钛质颅骨锁钉固定,切口放置胶管负压引流,缝合切口,术后适当应用1～2联抗生素预防感染,8~12 d拆线,平均拆线时间10 d,拆线后出院。出院后定期随访,随访内容包括:头颅外观,颅骨X线及CT检查,神经系统症状及体征。随访时间1～3年,第1年每3个月复查1次颅骨X线及CT,以后每半年复查1次。
2 结果
所有患者切口均一期愈合,无并发症,头颅外观正常,与对侧对称无畸形,颅骨牢固度好,未见凹陷或松动,头颅X线发现回植骨边缘于3个月后开始出现吸收现象,至1年左右稳定,不再吸收,所有患者骨质吸收范围均未超过锁钉直径范围,5例患者于1.5年左右复查X线及CT发现骨缘有新骨痂形成,骨缝逐渐模糊,回植骨与正常颅骨有愈合倾向,所有患者临床症状如头昏、头痛、肢体感觉及肌力、肌张力等均有不同程度改善。
3 讨论
颅骨缺损是颅脑损伤术后常见的后遗症之一,目前大多数临床医师比较喜欢应用人工材料进行颅骨修补术,因其手术操作简单、快捷,避免了自体颅骨保存及处理的麻烦,但其缺点是价格昂贵,术后头颅外观及颅腔生理解剖结构均不如自体颅骨,且易发生异物排异反应。自体骨瓣回植治疗颅骨缺损,方法简单、实用、经济,能更好地恢复颅腔生理解剖结构和头颅外观,且患者对自体颅骨接受程度较好,避免了对心理造成不良影响。既往有自体颅骨回植后因骨瓣吸收造成回植骨瓣凹陷、松动的报道[5],这里笔者通过应用颅骨锁钉进行固定的方法,弥补了这一缺陷,并且通过随访观察,发现虽然回植骨边缘出现吸收现象,但多在1年左右趋于稳定,且吸收范围均不超过颅骨锁钉直径(16 mm),颅骨锁钉仍然能起到固定作用(图1)。受骨区颅骨边缘应用磨钻磨去陈旧骨痂,使其骨面新鲜,有利于诱导骨细胞生长,促使骨愈合;回植骨行钻孔形成筛状骨瓣,可诱使颞肌、头皮及硬脑膜肉芽向孔内生长,增加回植骨牢固程度,并诱导骨细胞生长。
通过对本组患者的研究分析,笔者总结如下:①早期进行颅骨修补术可及早恢复正常脑组织的压力关系,纠正脑脊液及脑血流动力学紊乱,改善脑组织的微循环,有利于神经功能的恢复。②采用自体颅骨瓣进修颅骨修补,方法实用、价格便宜,手术操作简单安全,无需塑形,术后头颅外观好,颅腔生理解剖结构基本恢复术前状态,无排异反应,且患者对自体颅骨较易接受,避免对心理造成不良影响。③采用颅骨锁钉进行固定,可有效地防止回植骨松动、凹陷,避免因回植骨吸收而引起的牢固程度下降。④受骨区颅骨边缘应用磨钻磨去陈旧增生骨痂,使其骨面新鲜,有利于诱导骨细胞生长,促使骨愈合。⑤回植颅骨行钻孔形成筛状骨瓣,可诱使颞肌、头皮及硬脑膜肉芽向孔内生长愈合,增加回植骨牢固程度,并诱导骨细胞生长。总之,自体骨瓣回植外加颅骨锁钉固定治疗颅骨缺损是一种行之有效的方法,值得在临床推广应用。
[参考文献]
[1]江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术[J].中华神经外科杂志,1998,14(6):3817.
[2]卞晓星,杨贵平,陈斌,等.自体颅骨酒精贮存二期回植[J].中华整形外科杂志,2003,19(2):151.
[3]UristMR,Delange RJ, Finerman GA. Bone cell differentiation and growth factors[J]. Science,1983, 204(598):680-686.
[4]Winkler PA,Stummer W,Linke R,et al.Influence of cran iop lasty on postural blood flow regu lation cerebrovasvu lar reserve capacity and cerebral glucose metabolism[J].J Neurosurg,2000,93(1):53-61.
[5]Vanaclocha V,Saiz Sapena N,Garcia Casasola C,et al.Cranioplasty with autogenous autoclaved calvarial bone flap in the cases of tumoural invasion[J].Acta Neurochir(Wien),1997,139(8):970-976.
(收稿日期:2010-03-15)
