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[摘要] 本文主要对多发性骨折合并妊娠麻醉处理1例作一报道。患者外伤骨折入院后，查体胸椎10压缩性骨折，右胫骨粉碎性骨折，孕28周。拟行胸椎10骨折保守治疗，右胫骨粉碎性骨折切开复位内固定手术治疗。由于妊娠晚期呼吸循环的变化，对该患者采用了腰麻麻醉。术中采用手术台左倾位，术中连续监测T、P、BP、R、SpO2，中心静脉压，监护胎心音，及时调整输液，保持术中水与电解质动态平衡。保证了术中麻醉与手术经过顺利。术毕患者生命体征平稳，胎儿胎心音正常，安返病房。
[关键词] 多发性骨折；合并妊娠；麻醉；手术
[中图分类号] R68 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）07（b）-125-02
多发性骨折合并妊娠进行麻醉和手术治疗，既要处理好麻醉完成手术，又要确保妊娠期孕妇及胎儿的安全，是麻醉手术面临的难点之一。现将多发性骨折合并妊娠麻醉处理1例作一报道。
1 病例资料
患者，女，23岁，摔伤后胸椎局部疼痛，站立及翻身困难，右小腿骨折，于2011年1月21日入院。查体一般情况可，胸椎部及右小腿局部肿胀疼痛，双下肢活动受限。体检T：36.5℃，P：80/min，BP：110/80mmHg，R：20/min。孕28周，胎心音130次/min。X线片示胸椎10压缩性骨折，右胫骨粉碎性骨折。治疗拟行胸椎10骨折保守治疗，右胫骨粉碎性骨折切开复位内固定手术治疗。
5 d后患者右小腿肿胀明显消退，拟在腰麻下行右胫骨粉碎性骨折切开复位内固定术。患者入室后，行多功能心电监护仪监测心率，血压、心电图无异常，SpO2为98%，胎心音135次/min。行右颈内静脉穿刺，监测中心静脉压，开放2条静脉输液通道。取左侧卧位，行L3～4间隙腰椎穿刺。穿刺成功后，取0.75%布比卡因1.5 ml+50% GS 0.5 ml注入蛛网膜下腔。患者平卧后，置手术台左倾位。监测患者生命体征及胎心音无明显变化，测试麻醉平面。待麻醉平面符合手术要求后开始手术。术中给予患者吸O2、液体治疗等管理措施，严密监测生命体征及胎心音变化。手术历时80 min，术中麻醉手术经过顺利，术毕测胎心音135次/min，患者生命体征正常，安返病房。
2 讨论
该例患者外伤胸椎10压缩性骨折，右胫骨粉碎性骨折，合并妊娠28周。既要做右胫骨切复内固定术，又要保住妊娠胎儿。经过会诊讨论，确定在腰麻麻醉下行右胫骨切开复位内固定术，由于科室互相合作，使麻醉和手术取得了成功。
据文献报道，有7%孕妇累及创伤，每千名孕妇中就有4名因创伤而入院。有50%的创伤发生在妊娠晚期。孕28周前，情绪剧烈波动等精神负担加重，创伤手术操作刺激等均可导致早产[1] 。
母体的氧合是保证胎儿氧合的重要参数。孕妇孕期耗氧量增加，CO2分压下降。如果用气管内全身麻醉，妊娠期黏膜充血可使困难插管概率增加。全麻药剂量不足可使孕妇感到疼痛或躁动及术中知晓。全麻药剂量过大，可导致低血压缺O2，对患者及胎儿产生不利影响。麻醉止痛药芬太尼、吗啡均易透过胎盘，对胎儿产生一定抑制。腰麻用药量小，较少出现呼吸循环改变，一旦有所波动，也较易纠正。
孕妇在妊娠期间，因生理需要而出现血液系统变化，循环血量于妊娠6～8周开始增加，至妊娠32～34周达高峰，均增加30%～45%，平均增加1 500 ml，并维持此水平至分娩[2]。术前对该患者行右颈内静脉穿刺，开放2条静脉输液道路，根据血压、心率、SpO2及中心静脉压的变化，及时调整输液速度，保持了患者术中水与电解质的动态平衡。
增大的子宫压迫下腔静脉，当下腔静脉回流受阻时，部分下腔静脉系的血流经腹盆腔静脉，逐渐进入静脉丛，然后经上腔静脉返回心脏。故在妊娠后期椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄。腰麻在L3～4间隙穿刺，针细损伤小，药物注在蛛网膜下腔，较好地避免了硬膜外穿刺置管可能造成的硬膜外血肿等一系列并发症。
孕晚期血液稀释和孕期血小板消耗，使血小板数量下降，但血小板生成相对增加，血液中血小板多为年轻型，其黏着和止血功能增强，同时妊娠晚期分娩应激时产生的肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶和腺苷，也会增强血小板功能[3-4]。凝血因子Ⅶ、Ⅷ、维生素K依赖因子等均增加血液异常高凝，易致血栓。术中置患者手术台左倾位，减轻了孕妇仰卧时导致的血流缓慢、低血压等综合征，液体治疗时输注了有抗凝作用的胶体液低分子右旋糖酐，从而减低了术中发生血栓、低血压的风险。
孕妇妊娠期呼吸系统功能残气量降低，分钟通气量增加，氧耗量和CO2分压是麻醉手术要关注的重要方面。在心血管系统，主要要注意血容量和心输出量。仰卧位时压迫腹主动、脉腔静脉，影响血管反应性和压力受体的反应性，在麻醉操作时特别要着重观察氧供，及时防治体位性和药物副作用引起的低血压，以保障孕妇和胎儿的安全。防治早产是围麻醉手术期的难点之一，可根据阴道有无出血和胎儿有无窘迫来预测和判断胎儿的预后。麻醉药对胎儿的致畸作用很小，有文献报道笑气能引起血管收缩和子宫血流量降低，苯二氮类与胎儿口腔腭裂有关。局部麻醉药在孕期使用较好。因此，在孕妇麻醉中要避免使用笑气和苯二氮类药物。大剂量氯胺酮>2 mg/kg，能引起子宫强力增高，也应尽量避免使用。术中胎儿心动过缓应予以注意，胎儿心音减速表明要增加氧供和提升血压，需调整子宫位置和外科牵拉部位。该患者采用了腰麻麻醉，减少了药物对胎儿的影响，有利于麻醉手术的容量替代和子宫位置调整，可及时有效地防治麻醉手术中出现的低血压，从而使麻醉手术得以成功。
[参考文献]
[1]郑怀美.现代妇产科学[M].上海:上海医科大学出版社,1998:16.
[2]乐杰.妇科科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002:42-44.
[3]韩传宝,刘华,钱燕宁,等.血小板减少症产妇剖腹产的麻醉管理[J].临床麻醉学杂志,2006,22(6):449-450.
[4]周新华,马锁坤,沈鹏.妊娠孕妇四肢骨折18例分析[J].现代实用医学,2010,22(11):1248-1249.
（收稿日期：2011-05-24）
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