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[摘要] 目的：通过探讨肺曲球菌病（pulmonary aspergillosis，PA）的CT特征，加强对PA的了解。方法：对经病理活检证实为PA的13例患者行CT检查，分析其结果。结果：经病理证实为PA的13例患者中，CT主要表现包括8例形成薄壁空洞同时5例空洞内形成游离肿块及半月形空气征；6例蜂窝状病变中出现小团块密影即多发结节；4例出现软组织肿块样浸润灶边缘可见“晕轮征”。结论：PA的CT表现多种多样，但认识其在不同时期具有的相应某些特点的征象，有利于临床早期正确诊断并进行治疗。
[关键词] 肺曲球菌病；CT表现；CT；特征
[中图分类号] R445.2 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）07（c）-124-03
Diagnosis of pulmonary aspergillosis by computed tomograph
XU Chengzhi
Department of Radiology, the Seventh People′s Hospital of Nanning City, Guangxi Autonomous Region, Nanning 530012, China
[Abstract] Objective: To explore the clinical features and computed tomograph (CT) characteristics of pulmonary aspergillosis (PA) in patient. Methods: CT scanning of chest was performed in 13 cases with PA proved clinically and aspiration biopsy in patient. The clinical features and CT findings were analyzed etrospectively. Results: The pathology of 13 patients in PA, CT, including eight cases of the formation of mainly thin-walled hollow cavity formed within the same time five cases of free air mass and half-moon sign; six cases of honeycomb-like lesions appear in small clumps dense shadow that multiple nodules; 4 cases of soft tissue mass infiltrates the edge of visible lesions, "halo sign". Conclusion: PA has some characteristic manifestations on CT. CT is of important value in observing the evolution and evaluating the prognosis for the patients with PA.
[Key words] Pulmonary aspergillosis; CT manifestations; Computed tomograph; Feature
肺曲球菌病（pulmonary aspergillosis，PA）是一种真菌引起的肺部感染[1]，主要病原为烟曲菌，少数为黄曲菌、土曲菌、黑曲菌、棒状曲菌、构巢曲菌及花斑曲菌等。肺曲球菌患者无明显全身症状出现，部分表现为咳嗽和咯血[2]。咯血主要分析其原因为来自曲球菌内的孢子，大量曲球菌丝及其分泌物的细菌毒素对机体的刺激导致的炎症反应。而炎症反应可使病灶周围的血管发生反复的充血、增生、扩张，血管壁变薄，最终可能导致血管瘤形成。血管发生如上改变后，咳嗽加重外力的牵拉，导致血管内压力增高，其冲击容易导致破裂出血，即为咯血，也可发生大出血而发生生命危险[3]。
此病可分为腐生型、过敏性支气管炎型和侵袭型三型[4]，感染方式有2种，一种是原发性感染较为少见，即接触一些被真菌孢子所污染的物质或泥土所引起；另一种是继发性感染较为常见，即在原发疾病如严重感染、恶性肿瘤、血液病、肝硬化等基础上，因疾病本身或因长期使用激素、免疫抑制剂和抗肿瘤的细胞毒性药物等抑制免疫功能，使不敏感的真菌得以繁殖，从而导致肺真菌病的发生。而原发病的症状和体征常掩盖PA 病变使其不易被发现，影像学和临床检查表现与其原发病等容易混淆。近年来肺曲球菌感染有递增的趋势，为了提高对此病的认识，现收集2005年1月～2010年9月13例肺曲球菌的临床及CT资料，报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
经胸部CT检查及病理检查证实肺曲球菌感染患者13 例，其中，男性8例，女性5例，年龄26～67岁。4例为慢性支气管炎肺部感染长期服大量抗生素，2例为糖尿病及高血压，1例为类风湿性关节炎，2例长期专业饲养鸽子，2例为原发PA，2例为支气管扩张。7例出现咳嗽、咳痰，4例出现胸闷、胸痛，2例出现轻微呼吸困难。
1.2 仪器
PHILIPS Brilliance 16CT机从肺尖到肺底行胸部扫描，CT扫描参数：120 kV，200 mAs，层厚1 mm，准直0.75，FOV300，用纵隔窗及肺窗观察。
1.3 确诊方法
实验室检查主要是行纤维支气管镜培养深部分泌物找菌丝及穿刺活检。
2 结果
经病理证实为PA的13例患者中，CT主要表现总结如下：8例形成薄壁空洞同时5例空洞内形成游离肿块（游离曲菌球寄生于直径3 cm 以上的薄壁空洞中，附于空洞底部，呈圆形或椭圆形，随体位变化而活动）及半月形空气征（图1）；6例蜂窝状病变中出现小团块密影即多发结节，表现为非特征性的征象如：渗出性病变、或多发结节（图2）；4例出现软组织肿块样浸润灶边缘可见“晕轮征”，肿块周围密度略低于肿块密度，而且明显高于肺实质密度，边缘常模糊（图3）。
3 讨论
PA是由曲球菌引起的肺组织的急、亚急及慢性炎症[5]，有文献报道肺曲球菌多继发于肺结核、脓肿、肿瘤等肺部慢性疾病长期使用抗生素或抗肿瘤药导致机体菌群失调或免疫力下降患者。本组8例，占61.5%，其余发生于正常人。曲球菌乃条件致病菌，毒力较低，一般不感染正常人，但在免疫功能低下或粒细胞减少时曲球菌以菌丝出芽的方式侵入肺组织后可引起一系列炎症反应，基本病理变化是凝固性坏死、细胞浸润和脓肿形成[6]。慢性感染为肺纤维化或肉芽肿形成。肺曲球菌的无特征性临床表现，可有胸痛、咯血、呼吸困难、咳嗽及发热等表现[7]。本组7例出现咳嗽、咳痰，4例出现胸闷、胸痛，2例出现轻微呼吸困难，基本符合文献报道。对原因不明的发热性疾病和肺部病变的可疑患者，需要仔细询问包括职业史、旅行史、接触史等病史，以排除真菌感染的可能性。
PA的辅助检查内容包括影像学检查、肺穿刺活检、曲霉免疫学检查、纤维支气管镜检、痰涂片、痰霉菌培养等[8]。本组患者除影像学检查外均行纤维支气管镜培养深部分泌物找菌丝及穿刺活检，尤其CT检查对本研究中的PA的诊断起到了很关键的意义，PA在不同时期或不同类型中影像学的表现丰富多彩，掌握该病在不同时期、不同类型的CT 征象，有利于明确诊断，早期治疗。
曲球菌侵入并寄生于肺部空腔或空洞性病变中，在空洞（腔）中细胞残渣、菌丝形成密度均匀、境界清晰的游离的球形曲菌球[9]，可随检查体位而变动；而曲菌球与洞（腔）壁之间多存在新月形空隙，成为空气新月征。本组8例形成薄壁空洞同时5例空洞内形成游离肿块（游离曲菌球）及半月形空气征。而周围型肺癌结核球溶解、继发型肺结核、慢性肺脓肿，囊状支气管扩张、肺囊肿等空腔性疾病形成的空洞中坏死组织、干枯的脓汁、血凝块，也可以形成类似球形体的内容物[10]，PACT表现需要与以上CT表现相鉴别。肺癌空洞内通常无球形体形成，仅有肿瘤坏死在空洞内可形成不规则的肿块。曲菌球以外其他原因造成的球形体形态多不规整。另外，结核球包膜下干酪样坏死病变在未溶解的状态下被较大的裂隙样空洞包绕形成的“空洞内球形体”与肺曲菌病的空气新月征相似[11]，不同点在于“空洞内球形体” 不完全被裂隙样空洞包绕，并且结核球的其余部分与“空洞内球形体”紧密相连，而非游离状态，此区别在鉴别过程中起到非常关键的作用。
重症晚期机体抵抗力低下患者及器官移植、淋巴瘤、白血病等病所致免疫力低下患者，曲球菌一般仅少数经血行传播，多数经气道传播入肺，在血管内形成凝固性坏死、出血性梗死环环绕周围的曲菌性结节即曲菌球。如侵犯肺动脉分支可形成血栓发生出血性肺梗死。早期其CT表现为球形户斑片状影，边缘模糊，可单发或多发；晚期多数患者CT表现为坏死性炎症发展为空洞；在曲菌球及其周围炎症反应带之间有时出现空气新月征；偶尔在曲菌感染早期、形成空洞之前，围绕由凝固性坏死组织及菌球形成的中心实性肿块周围出现密度较低的环形实变区，其CT值较正常肺实质高，较实性肿块低，此现象称为晕轮征[12]。本组6例蜂窝状病变中出现小团块密影即多发结节，4例出现软组织肿块样浸润灶边缘可见“晕轮征”。出血性肺梗死是晕轮征的病理基础，可是晕轮征并不是肺曲菌病特异性征象，虽然患者的临床表现再加上CT表现为晕轮征，能明显暗示肺曲菌病的诊断可能性，也需要与临床密切结合，并提高警惕与影像学表现类似的其他疾病进行鉴别。出血性肺结节除了肺曲菌病还可以出现在转移性血管肉瘤等某些出血性肺转移瘤、肺结核、Wegener肉芽肿、Kaposi肉瘤和带状疱疹病毒肺炎、巨细胞病毒、毛霉菌病、白色念珠菌病等一些感染性肺部病灶。另外，有类似的影像学表现还有分泌黏液的腺癌，因此，需要紧密结合临床表现及实验室检查来做出准确的诊断。
综上所述，近年来肺曲菌病日益增多，针对一些肺内病灶多形、多态，常规抗生素治疗不理想的，有花草、鸽粪、泥土接触史的患者，长期应用激素、免疫抑制剂，慢性消耗性疾病，在鉴别诊断方面要想到肺曲菌病的可能性，需及时进行CT等各种检查早期确诊、早期治疗。
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（收稿日期：2011-06-13）
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