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关键词：急性中毒；有机磷农药；急救；护理 中图分类号： R473.5 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0565-02
急性有机磷农药中毒是临床内科常见急症之一，在基层医院更为多见，救治难度大，护理要 求高。近年来，一些新的救治经验、观点、方法的出现，对降低死亡率取得了较好的效果， 对临床护理提出了新的要求。本科2006年1~10月共抢救20例有机磷农药中毒患者 ，疗效显著，现将急救护理体会总结如下。
1 临床资料
本组20例，男1例，女19例；年龄22~67岁，除1例是被泼撒外，其余均因企图自杀而口服有 机磷农药10~50ml，均产生急性中毒症状与体征，其中1605中毒1例，敌敌畏中毒1例，甲胺 磷中毒5例，乐果中毒4例，氧化乐果中毒8例，除草剂中毒1例，口服中毒患者均在院前洗胃 后入院。依据有机磷杀虫剂急性中毒分级标准：轻度中毒1例，中度中毒8例，重度中毒11例 。因呼吸衰竭气管插管5例，气管切开1例。经过抢救治疗后，治愈18例，死亡2例。
2 急救处理
2.1 早期迅速彻底清除毒物
皮肤中毒患者要迅速去除污染衣服、鞋袜,及时冲洗患者头发 、皮肤、指甲，以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者应彻底洗胃后保留胃管，持续引 流胃液并多次少量液体洗胃，2~3d后引流液无农药味时拔出胃管，是抢救有机磷农药中毒 第一个至关重要的环节。因为：①胃皱襞内残留毒物随胃蠕动再次排入胃腔；②在抢救有机 磷农药中毒时使用大量阿托品，胃肠蠕动减弱或消失，肠腔扩张，肠道内酵解产生，压力增高，已进入肠内的有机磷（或肝肠循环进入肠 道的有机磷）返流入胃；③某些有机磷农药如乐果进入人体内经氧化酶作用缓慢转化成毒 性更大的氧化乐果，再分泌入胃内，这样造成有机磷体内的再吸收。所以，应提倡保留胃 管反复洗胃，每次灌液不能太大，一般200~300ml，然后再抽吸，抽出量等于入量，如此间 断灌洗直至引流液无农药味止。洗胃后灌入20%甘露醇125~250ml导泻，以促使肠道内毒物排 出。
2.2 解毒剂的应用
解毒剂应早期使用，越早越好，这是抢救有机磷中毒成败的又一关键。 ①阿托品的应用原则：早期、足量、反复、持续和快速阿托品化，阿托化出现时间越早，死 亡率越低。②复能剂使用原则：早期、足量、酌情重复用药，一般3d后停药。
2.3 血液灌流
血液灌流是目前治疗各种急性药物、毒物中毒较为理想的有效手段之一， 因为活性碳灌流器可迅速吸附血中的毒素，尽可能地减少血液内毒素对机体的毒害作用。
3 观察护理
3.1 注意观察阿托品使用后反应
3.1.1 阿托品化的观察 阿托品化的观察是医护人员抢救有机磷中毒患者时 必需掌握的。观察 项目：瞳孔较前散大；腺体分泌减少、口干、皮肤干燥；颜面潮红；心率加速，120次/min 左右；肺部罗音减少或消失；轻度躁动；意识障碍减轻；体温轻度升高38℃左右。但在观 察阿托品化是否达到时，还要结合个体差异、病程、病情，全面细致地观察综合分析判断。
3.1.2 呼吸衰竭时阿托品化的观察 呼衰发生后,由于缺氧和二氧化碳潴留 ,导致患者烦躁不 安、大汗淋漓、心动过缓或过速，甚至昏迷等一系列临床表现，极易与阿托品应用不当相混 淆，特别是中间综合征呼衰［1］。由于缺少常见呼衰所具有的呼吸频率增快、呼吸 窘迫等 典型临床表现，从而把改善症状的重点放在阿托品的调整上，由此常导致阿托品过量，甚至 中毒。临床上如发现呼吸减慢、胸腹呼吸运动不协调、发音困难、不易解释的多汗、心动过 速应及时做动脉血气检查，以尽早发现呼衰。非吸氧状况下末梢动脉血氧饱和度连续监测有 利于此类呼衰的及时诊断，从而正确区别阿托品化。
3.1.3 机械通气时阿托品化的观察 由于机械通气对呼吸、循环生理状态的 影响，使得此类 患者阿托品化的观察发生困难，机械通气后，用于通常状态下判断阿托品化的指标大多数特 异性和敏感性均降低，特别是心率、肺部罗音、瞳孔受机械通气影响较大。因此，这类患者 阿托品化指标观察更应注重整体，采取多指标前后对比观察的方法。
3.1.4 反跳的观察 低毒类的乐果、氧化乐果最易发生反跳，其发生时间多 在经抢救病情稳 定后的3d左右发生。所以，在达阿托品化后，在逐渐减量、延时的同时，密切观察有无反 跳的先兆症状：胸闷、流涎、出汗、肺部罗音、心率减慢、瞳孔缩小等，一经发现及时报 告医生，迅速给药，再次达到阿托品化。24h输液总量应匀速输入体内，避免过快。
3.1.5 阿托品过量中毒的观察 在使用阿托品的过程中，注意防止过量中毒 。但由于个体差 异，对阿托品的敏感度不同，在临床抢救中也常发生阿托品指征误判现象［2］，由 此常导 致阿托品过量，甚至中毒，临床上要密切观察，当患者体温高于39℃，脉搏达160次/min以 上，狂躁、谵妄、幻觉等精神异常，提示阿托品中毒，及时报告医生调整剂量。
3.2 使用复能剂的观察和护理
复能剂能减少烟碱样症状,使被抑制的胆碱酯酶恢复活性,与 阿托品合用可取长补短发挥协同作用,但由于它对“老化”的磷酰化胆碱酯酶没有复能作用, 故 应早期、足量用药，现配现用，不可久置，不能用碱性液体溶解，静脉注射时不宜过快，观 察有无视力模糊、复视及眩晕、头痛及呼吸困难等副作用的发生。
3.3 呼吸功能的观察与护理
呼吸衰竭是急性有机磷农药中毒最主要的死亡原因［3］，故对 呼衰的救治是提高抢救成功率的关键。给予输氧、心电监护，密切观察患者呼吸深浅、频率 、节律、血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅；及时有效吸痰，做好气管插管、气管切开准 备。发生呼吸肌麻痹时迅速配合医生给予气管插管或气管切开，机械携氧正压通气，气管切 开后切口纱布及内套管每日定时更换，局部抗生素滴注、超声雾化吸入，做好气管插管、气 管切开的护理。
3.4 基础护理
①病室通风换气，保持安静及空气新鲜；②做好口腔、皮肤护理：由于大量应 用阿托品，可致粘膜干燥、唾液分泌减少，对口腔细菌的杀菌抑菌能力下降，易引起口腔感 染，应加强口腔护理3~4次/d。应用阿托品可引起躁动，使患者床上活动增加，造成皮肤 损伤，应做好床铺护理，保持床铺柔软、清洁、干燥、无屑；③应用物理降温：对体温在39 ℃以上持续不退，且未达阿托品化需继续应用阿托品的患者，应用30%酒精擦浴或冷敷，使 患者温度控制在38~38.5℃；④留置尿管记尿量：多数有机磷农药中毒患者入院时已处于 昏 迷状态，尿失禁，留置尿管可减少污染，能准确记录尿量，为补液提供依据；⑤护理安全： 对躁动患者安置护栏防护，必要时给予约束带约束，定时翻身，预防压疮。
3.5 心理护理
20例患者除1例是被人泼撒外，其余均为自杀服毒，对患者的心理护理非常重 要。患者入院后，主动向家属了解患者服毒的原因，做好家属思想工作，待患者意识清楚， 病情好转稳定后，避免谈及对患者有刺激的事情，配合医护人员做好患者的思想工作。帮助 患者正确对待别人的批评，使患者认识到自杀是不可取的，生活中的矛盾无处不存在，需要 正确认识，树立正确的人生观，使其看到光明的前途，对生活充满信心和勇气。
参考文献：
［1］ 王立果.急性有机磷中毒致中间综合征特点及治疗［J］.中华内科杂志,19 97,36(11):785.
［2］ 宋桂花. 有机磷农药中毒治疗中阿托品指征的误判现象［J］.实用护理杂 志,2000,16(9):14.
［3］ 王强,蔡盛庆. 有机磷农药中毒并呼吸衰竭时阿托品的应用［J］.临床荟 萃,2000,15(1):26.
(收稿日期： 2008-01-20)
［责任编辑 高莉丽 王慧瑾］
