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[摘要] 目的：探讨经尿道气化电切术用于浅表性膀胱肿瘤的治疗效果。方法：选择2002年3月～2010年6月本院收治的浅表性膀胱癌患者138例，均行经尿道气化电切术。结果：全部患者均1次切除成功，平均手术时间为23 min，无严重并发症。术后随访率为83.3%（115/138），随访时间3～24个月，复发率为22.6%（26/115），其中2例复发患者行膀胱全切除术。结论：经尿道气化电切术具有损伤小、恢复快、并发症少及操作简单等优点，疗效确切，可作为浅表性膀胱癌的有效治疗手段，值得临床推广。
[关键词] 浅表性膀胱肿瘤；经尿道气化电切术；疗效观察
[中图分类号] R737 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）02（c）-034-02
Observed effecy of transurethral electrovaporization for superfic bladder tumors
PAN Wenbo, CHEN Yong, LIANG Cong, LAI Guangping, WEI Bo, BAO Huayu
(Department of Urology, the Second People′s Hospital of Qinzhou City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Qinzhou 535000, China)
[Abstract] Objective: To investigate the effects of transurethral electrovaporization for superfic bladder tumors. Methods: 138 cases were our hospital from March 2002 to June 2010, performed with superficial bladder tumors. Results: The tumor was resected once for all cases, the mean operative time was 23 minutes, and no serious complications, postoperative follow-up rate was 83.3% (115/138), the recurrence rate of 22.6% (26/115), 2 cases of recurrence ipatients with total resection of bladder. Conclusion: Transurethral electrovaporization have advantages of minor unjury, rapid recovery, fewer complications and simple operation, can be used as an effective clinical treatment with superficial bladder tumors.
[Key words] Superficial bladder tumor; Transurethral electrovaporization; Efficacy
膀胱癌是较常见的泌尿系恶性肿瘤，其中浅表性膀胱癌约占70%，常规治疗方法为保留膀胱的外科手术，并术后辅以膀胱灌注化疗，一般可取得良好预后及较高的生存率，但术后局部复发率比较高，可达36%～70%。经尿道气化电切术（TVBT）具有损伤小、恢复快及死亡率低等优点，本院2002年3月～2010年6月采用该手术治疗浅表性膀胱癌138例，取得满意疗效，现报道如下；
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者138例，男97例，女41例，年龄29～78岁，平均（57.6±11.3）岁。多发性肿瘤47例，单发91例，瘤体大小为0.5×0.8 cm2～2.5×3.5 cm2。肿瘤位于膀胱左侧壁69例，右侧壁36例，输尿管口旁24例，膀胱颈部9例。所有患者术前均行膀胱镜检查，术后组织切片，病理诊断为膀胱移行上皮细胞癌103例，乳头状瘤35例。病理分级：Ⅰ级56例，Ⅱ级79例，Ⅲ级3例。T2期8例，其余均为Ta和T1期。138例患者中95例行常规B超、CT、腹部平片加静脉尿路造影（KUB+IVU）检查，以了解肿瘤有无膀胱周围转移、上尿路浸润，以及有无肾积水和输尿管梗阻等情况。
1.2 手术方法
行连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，用美国顺康气化电切镜，气化功率为150～250 W，电凝功率为40～70 W，以5%葡萄糖注射液（合并糖尿病患者用4%甘露醇）膀胱灌注。经尿道置入电气化镜，观察并充分了解肿瘤所处部位、大小、数目及与周围组织（如输尿管）的关系，对直径较小的肿瘤直接用气化电极气化瘤体及基底部，直至显露膀胱浅肌层，并对基底部进行电灼止血。对于直径较大或宽广的基底肿瘤，先用电切襻从一侧切除肿瘤至基底部，再用气化电极气化电切至显露浅肌层，并从肿瘤基底部向周围1.0～2.0 cm范围膀胱黏膜进行常规气化或电灼止血。合并有前列腺增生的男性患者同期行前列腺气化电切术。冲洗并吸出切除的组织碎片及血凝块。常规使用抗生素预防感染，术后留置F20～22三腔气囊导尿管，0.9%NaCl溶液冲洗。术后1周开始常规行丝裂霉素膀胱灌注化疗，每周1次，2个月后改为每月1次，每3～6个月复查膀胱镜1次。
2 结果
本组膀胱肿瘤手术一次切除率为100%，手术时间为12～55 min，平均23 min，术中出血量较少，仅2例术后出血较明显，再次置入电切镜成功止血。无闭孔神经反射、膀胱穿孔及继发性大出血等严重并发症。术后导尿管留置时间1～4 d，平均2.5 d。术后115例获得随访，随访率为83.3%，随访时间3～24个月，随访期间共复发26例，复发率为22.6%（26/115），其中，6个月内复发3例，6～12个月内4例，12～24个月19例。复发病例中有24例经再次经尿道气化电切术治愈，另2例因肿瘤复发加重而行膀胱全切除术。
3 讨论
经尿道电切术是浅表性膀胱肿瘤的经典切除方式，但存在术中出血多、术野不清及容易发生膀胱穿孔等缺点[1]。TVBT是在经尿道良性前列腺气化电切术（TUVP）的基础上发展而来的用于浅表性膀胱肿瘤切除的新手段，其原理是通过特殊气化电极使高频电流作用于病变组织表面，产生的高密度电流区使组织迅速升温产生气化效应，于气化层下形成1～3 mm凝固层，可在有效切除组织的同时显著减少出血[2]，具有耗时短、创伤小、恢复快及可重复手术等优点，而膀胱肿瘤含水量较大使得电阻抗和容度较低，较低的功率即可在膀胱肿瘤组织及膀胱壁均产生良好的气化效应。目前TVBT已成为膀胱肿瘤不可或缺的重要治疗方式之一，是基底局限较小、单发有蒂的浅表性膀胱肿瘤的首选治疗方法，而对直径超过3 cm的较大肿瘤，如果肿瘤有蒂且有蒂的直径小于1 cm以下、浸润不深时，也可行TVBT术，另外对肿瘤晚期、高龄且伴有内科疾病而不能耐受开放性手术的患者，可考虑行TVBT。
气化电切可快速切除膀胱肿瘤，尤其是切至基底部时，形成的脱水带能减少出血，保持清晰视野，同时可使小血管和淋巴管闭合，降低肿瘤转移机会。由于气化后肿瘤下方1～3 mm的凝固层会自行脱落，因此通常术中只需气化至膀胱浅肌层肌纤维，一般不必切至深肌层，以避免切除过深导致膀胱穿孔[3]。对于多发肿瘤，可遵循先易后难、先大后小和先远后近的方式，尽量减少出血造成术野迷糊，导致切除遗漏，而遗漏的肿瘤是术后复发的重要原因；对于瘤体较大或基底较广的肿瘤（直径3 cm以上），基底不易暴露，直接气化会引起肿瘤组织黏附而阻挡术野，此时可先电切瘤体，待基底部充分显露后改用气化电极进行气化，同时切除肿瘤基底部周围0.5～1.0 cm的正常黏膜，并常规电灼1.0～2.0 cm范围黏膜，预防复发；为避免气化电极因接触面积大和气化后组织坏死层较深而损伤至输尿管的可能，对于输尿管附近2 cm以内的膀胱肿瘤应采用电切襻处理；术中应仔细检查肿瘤较远处的膀胱黏膜，一旦发现黏膜下有粗大血管汇聚或天鹅绒状的红斑区域时，提示可能为原位癌变，给予活检后电灼处理。
膀胱穿孔是TVBT最常见的严重并发症，多见于膀胱侧壁肿瘤切除时[4]。膀胱侧壁受电流刺激后发生闭孔神经反射，内收肌和闭孔外肌发生痉挛性收缩，造成膀胱穿孔，对于侧壁较大及多发肿瘤应术前行闭孔神经局部麻醉封闭，预防闭孔神经反射；膀胱充盈度不应过大，灌注量在100～150 ml为适宜，可获得膀胱黏膜皱壁消失同时膀胱肌层未完全展开的良好效果，此时膀胱壁相对较厚，电切时膀胱不易穿孔；由于膀胱肿瘤本身的特性使在较小的气化功率下即可获得良好的气化效果，因此应减少切割时电切功率，以能达到切除肿瘤组织为准。BPH患者膀胱肿瘤发生率明显高于非BPH患者，而移行上皮位于前列腺尿道部，后尿道成为肿瘤好复发部位[5-6]，因此大多数学者认为对于膀胱肿瘤合并BPH时，应同期行TVBT和TUVP术，先行TVBT术，以冲洗液反复冲洗膀胱并吸尽切割的碎片后，再行TUVP术，避免发生前列腺创面肿瘤种植，本组13例合并有前列腺增生的男性患者，先切除肿瘤后以蒸馏水反复灌洗膀胱后再行TUVP术，取得满意效果。
[参考文献]
[1]Holzbeierlein JM,Smith JA.Surgical management of noninvasive bladder cancer(stagesTa、T1、Tis)[J].Urol Clin North Am,2000,27(1):15-24.
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[5]蒋树荣.浅表性膀胱癌经尿道行肿瘤电切术临床探讨[J].肿瘤预防与治疗,2008,21(4):423-454.
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（收稿日期：2010-12-21）
