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[中图分类号] R197.323[文献标识码] B[文章编号] 1672-4208(2009)15-0087-02 国家发改委《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》的推出,意味着承载国民福祉的医疗改革再次踏上征程。新医改不仅明确了未来的目标和方向,而且最为重要的是在每一个环节都对信息技术的应用提出了更高的要求,提出了要通过信息化手段,建立共享服务,也就是要在医疗服务整个环节里协同和整合。由此可以看出,应用信息技术对医疗档案实行数字化管理将是新医改的题中之义。�
1 当前医疗档案管理存在的问题�
1.1 检查结果互不采信病人的心情都一样,希望自己的检查结果能得到更多医院、更多医生的确认,使得自己更放心。可是,到了别家医院,往往还需要再检查一遍,甚至同一家医院不同的科室也要检查。一个原因是病情变化迅速,还是检查全面点放心。再者是因为医疗检查利润较高,医院普遍热衷于对患者进行全面检查。患者一旦有异议,医生即告知如果不检查,医疗事故由患者自行承担。患者也相信“小心无大碍”,即使不大情愿,一般都会接受全面检查。这样,医疗体检结果不但在不同医院之间互不采信,而且同一家医院的不同科室也往往互不采信,给患者增添了无谓的经济负担。 �
1.2 个人医疗记录缺乏延续性患者不可能总在同一家医院接受诊疗,于是就出现了患者个体诊疗历史的间断性,医疗记录破碎。不同的人有不同的体质,不同的疾病,不同的禁忌,或者不同的综合病症,不同的病之间有时有着相互紧密的关联。如果一个人的病历和诊疗史能够具有延续性,医生在诊疗过程中就有了更多的参考,误诊的概率就会下降,有一部分检查和治疗环节就可以免除。但是到目前为止,只有对患者的过敏症记载有一定的延续性,而在其他方面,每一次治疗,患者都必须重复支付体检费。 �
1.3 病人无法了解医疗质量病人在接受治疗的过程中,普遍对医疗质量过程缺乏关注,即使想关注,也难以得到信息。医院可能有一些内幕,医生由于利益驱动,对本来可以早些治愈出院的病人,有的故意放慢疗程,有的已达到出院标准却拖着。而对那些未达到出院标准而无力继续交费的患者则野蛮地停药并要求提前出院。但是,由于信息严重不对称,病人没有证据保护自己。患者无法掌握治疗质量,特别是在出现医疗纠纷时手中缺乏申告凭据。尽管目前国家已经要求医疗卫生部门在出现医患纠纷时必须负举证责任,但是患者空口无凭,往往难以维权。迄今为止,当出现医疗纠纷时,医院称无法找到院方保存的原始病历的事例已经不少。 �
2 医疗档案数字化的现实意义�
在人们不断抱怨医疗费过高,新闻媒体频频曝光医疗机构病历造假的时候,实现医疗档案数字化管理具有重大的现实意义。�
2.1 为患者服务,降低医疗费用 医疗档案数字化管理可以实现医疗信息资源社会共享,减少不必要的重复检查,从而降低患者的医疗费用。向患者提供完整、连续。医疗档案进行数字化管理有利于医疗机构向患者提供完整、连续的治疗,患者无论是异地就诊、转院或是再诊都会感觉自己一直受到医生的重视。为解决医患纠纷提供翔实可靠的证据。通过病历全程的数字化管理,可以保留完整的原始资料,可以为医疗事故的鉴定提供可靠的、令人信服的法律证据,有效地解决医患纠纷。�
2.2 医疗档案网络化实现了各个医疗机构的交流和沟通 促使医疗组织之间的社会关系更加密切,使不同组织之间能够相互交换患者的有关病历数据,使成功的病案和先进的医疗信息可以在网上快速调阅及共享,大大提升了医生对医疗病案、医疗信息的利用率,促使医生的医疗水平快速提高,达到各个医疗组织同步发展,改变现在的发展不平衡状态。�
3 医疗档案数字化管理的路径�
3.1 培训人员,建立技术平台全面提高医疗档案管理人员的信息技术水平和职业道德素质,建立一支专业化的适应信息时代要求的医疗档案管理人才队伍。引进计算机档案管理技术,数字化技术,网络通讯技术等现代先进技术,建立医疗档案信息数据库,使用高效的医疗档案管理软件,保证档案信息的真实和完整,实现医疗档案信息资源共享。引进先进的保管设备,实现库房温湿度控制自动化,营造一个科学,安全地保管医疗档案的物理环境。�
3.2 建立各医院共享的医疗档案把个人疾病史和治疗史实行网络化管理的系统,使各个医疗机构能够共享病患者的疾病及诊治信息。建议住院病历也与医疗费用每日清单制一样,通过备份与患者见面,给患者医疗消费的知情权。住院病历可以体现患者在医院接受治疗的情况,可以方便患者对医院的治疗质量进行直接的监督,可以促进治疗医生认真诊治并认真填写病历。患者见到治疗病历记录后,可以随时提出质疑,一旦出现医疗纠纷,或者将来出现医疗纠纷,都可以作为双方的证据。这样可以维护作为医疗外行人的患者的合法权益。住院病历备份既可以通过电脑打印,也可以复印。建立个人健康档案信息平台,让各局域网实行联网,统一编码,统一格式,建立个人健康档案信息平台\[1\]�(信息库.网站),以个人医保账号作为档案号码,可以在各个医院共享,使患者的疾病史和诊疗史完整体现,为医生进行下一阶段的诊疗提供参考,还能节省检查费用。使患者无论到哪个医院就诊,凭医保卡调出个人健康档案,从挂号、诊病、化验、X光、CT、B超、脑电图、处方、划价、取药、缴费到报销,全程跟踪,真实记录,取代收据,代替纸介办公,实现医疗信息资源社会共享,增强社会信用度\[2\]�。�
参考文献:�
\[1\] 陈文天.浅谈医疗档案信息的网络化共享\[J\].现代医院管理,2009,6(3):64-66.�
\[2\] 程岱峰.院档案的信息化管理与开发利用\[J\].社区医学杂志,2006,4(17):54-55.�
