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[摘要] 目的 探讨复合性颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征的早期目标性救治的疗效。方法70例随机分为常规治疗组（A组）和早期目标性救治组（B组），A组的治疗包括积极治疗创伤，机械通气，脱水止血，保持动脉收缩压＞90mmHg，红细胞压积≥0.21，动脉血氧饱和度≥90%。B组在A组治疗的基础上实施肺保护性通气和镇痛镇静治疗，并要求2～24h内达到以下目标：中心静脉压5～8mmHg，平均动脉压75～110mmHg，尿量＞1.0mL/（kg・h），红细胞压积≥0.27，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）＞70%，脑灌注压65～100mmHg，理想的动脉血气分析，动脉血乳酸（ABL）＜2.0mmol/L。结果 与A组比较，B组机械通气时间无差异，而吸气平台压、动脉二氧化碳分压、平均动脉压、中心静脉压、脑灌注压、动脉血氧含量、ABL、ScvO2等指标均有显著性差异，28d的病死率也有明显下降。结论 早期目标性救治能够改善患者的预后，可能与改善组织灌注和氧代谢、保护重要脏器功能有关。
[关键词] 复合性颅脑损伤；急性呼吸窘迫综合征；早期目标性救治
[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）26-42-03
Early Goal-directed Therapy of Compound Brain Injury with Acute Respiratory Distress Syndrome
ZHU Hongyang XU Xiao NI Hongying
Department of ICU，Zhejiang Province Jinhua Central Hospital，Jinhua 321000，China
[Abstract] Objective To explore efficacy in the early goal-directed therapy of compound brain injury with acute respiratory distress syndrome. Methods All 70 patients were randomly divided into conventional treatment group（A group） and early goal-directed treatment group（B group）. A group treatment，including treatment of trauma，mechanical ventilation，Dehydrating agent，hemostasis，to maintain the systolic blood pressure＞90mmHg，hematocrit≥0.21，arterial oxygen saturation≥90%. B group therapy based on A group therapy and the implementation of lung protective ventilation and Analgesic sedation therapy，and requested to achieve the following goals within 2～24h：to maintain central venous pressure 5～8mmHg，mean arterial pressure of 75～110mmHg，urine output＞1.0mL/（kg・h），hematocrit≥0.27，central venous oxygen saturation（ScvO2）＞70%，cerebral perfusion pressure 65～100mmHg， Ideal arterial blood gas analysis，arterial blood lactate（ABL）＜2.0mmol/L. Results Compared with A，B group was no difference in duration of mechanical ventilation， and inspiratory plateau pressure，arterial carbon dioxide pressure，mean arterial pressure，central venous pressure，cerebral perfusion pressure，arterial oxygen content，ABL，ScvO2 other indicators were significantly differences，mortality in 28 days was a marked decline. Conclusion The goal-directed therapy can improve the prognosis of patients，improve tissue perfusion and oxygen metabolism and protect vital organs.
[Key words] Compound brain injury；Acute respiratory distress syndrome；Early goal-directed therapy
复合性颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时患者病死率和致残率很高，及时发现和正确救治至关重要。2005年1月～2010年10月我们采用早期目标性救治35例患者，疗效良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
70例患者均行头颅CT扫描并符合ARDS诊断标准[1]，急诊止血、减压等外科术后转重症监护病房，被随机分为常规治疗的A组和早期目标性救治的B组。两组患者的性别、年龄、入院当日的ApacheⅡ评分、术前或入科时的GCS评分、开颅手术例数经均衡性检验具有可比性，见表1；脑挫裂伤70例，脑内血肿40例，硬膜下血肿12例，复合血肿7例；合并肋骨或锁骨骨折27例；其中肺挫伤、血胸或血气胸23例，腹腔脏器破裂15例，四肢长骨和骨盆骨折20例，脊椎骨折8例，低血压或休克28例。
1.2 治疗方法与观察指标
术后进行连续性颅内压监护（GCS评分、瞳孔的大小和反射、颅内压检测和头颅CT检查），血流动力学监护、组织灌注和氧代谢指标的监护。A组治疗包括积极治疗创伤和保持引流管的通畅，维持气道通畅、呼吸机机械通气（血气胸闭式引流后），接受脱水剂，抑酸止血，营养支持，合理使用抗生素，并保持动脉收缩压＞90mmHg，红细胞压积≥0.21，动脉血氧饱和度≥90%等常规治疗。B组在A组治疗的基础上实施肺保护性通气和镇痛镇静治疗，Ramsay镇静评分3～4分，并要求在规定时间内达到以下目标：前2～6h达到的目标：中心静脉压5～8 mmHg（1mmHg=0.133kPa），平均动脉压75～110mmHg，脑灌注压（平均动脉压�颅内压或中心静脉压）65～100mmHg，尿量＞1.0mL/（kg・h），动脉血气分析理想（pH 7.35～7.45，氧分压80～100mmHg，二氧化碳分压35～45mmHg，碱剩余-3.0～3.0mmol/L），中心静脉血氧饱和度（ScvO2）＞70%。24h内达到的目标：动脉血乳酸（ABL）＜2.0mmol/L，红细胞压积≥0.27。中心静脉压达到5～8mmHg而平均动脉压达不到75mmHg时允许暂时加用去甲肾上腺素（0.05～0.32）μg/（kg・min），并在此基础上进行容量的补充，根据容量的反应性逐渐撤除去甲肾上腺素；动脉压过高者在甘露醇等脱水治疗的基础上加用乌拉地尔降压治疗。经上述治疗后ScvO2仍＜70%或中心静脉压＞12mmHg则使用多巴酚丁胺（5～12）μg/（kg・min），上述指标已达标（表明血流动力学稳定和组织灌注良好）者采用限制性液体管理策略，一周内保持轻度脱水状态。同时观察两组患者治疗后28d的死亡率、机械通气天数、吸气平台压、动脉二氧化碳分压、平均动脉压、中心静脉压、脑灌注压、中心静脉血氧饱和度、动脉血乳酸、计算动脉血氧含量（1.34×SaO2×Hb）。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与常规治疗的A组比较，早期目标性救治的B组机械通气时间无差异，而吸气平台压、动脉二氧化碳分压、平均动脉压、中心静脉压、脑灌注压、动脉血氧含量、ABL、ScvO2等指标均有显著性差异，28d的病死率也有明显的下降。具体见表2。
3 讨论
复合性颅脑损伤合并ARDS的早期目标性救治，不仅改善了传统的血流动力学指标如MAP、CVP、尿量；还改善了其他反映组织灌注和细胞氧代谢的指标如ABL、碱剩余、动脉血气、中心静脉血氧饱和度、脑灌注压。理论上脑灌注压是MAP与颈内静脉压之差，但脑灌注压近似于MAP与颅内压或CVP之差[2]，本组大多数患者的脑灌注压是通过MAP与CVP之差计算得出的。ABL和ScvO2是反映组织灌注和细胞氧供需平衡的敏感指标，ABL＞2.0mmol/L或ScvO2＜70%提示组织灌注不足，需要增加氧输送或/和减少氧消耗即根据伤情和上述检测结果给予补足液体、输血，使用血管活性药物和保持满意的肺氧合功能以增加氧输送（保持适当的血容量和心排量、血红蛋白含量、动脉血氧饱和度）或/和充分的镇痛镇静以减少氧消耗等治疗。
休克早期积极的液体复苏必要时加用升压药物，维持血压在正常范围以保证脑灌注压，而不宜延迟复苏[3]，并积极采取止血或控制污染的救命性手术；而对生命无严重影响的伤情如骨折的修复，在病情稳定以后再实施，因手术本身造成过多的出血或加重生理紊乱甚至危及生命。液体复苏时，患者血压和脉搏血氧饱和度明显升高，CVP增加低于2mmHg，提示液体复苏有效；血压变化不明显而CVP增加5mmHg以上、脉搏血氧饱和度下降3%以上，提示补液过多过快、宜限制补液并酌情利尿。经过早期目标性救治不仅有效的维持血流动力学的稳定，恢复重要脏器和组织的灌注，而且为组织提供足够的氧输送和降低全身氧消耗，在早期达到ScvO2和ABL的正常水平，有效防治多器官功能障碍综合征的发生。在血流动力学稳定和组织灌注良好的前提下采用限制性液体管理策略[1，4]，在发病1周内保持轻度脱水状态，将有利于肺氧合的改善和颅内压的控制。低蛋白血症的ARDS患者，补充白蛋白后静脉注射速尿，可明显改善氧合、增加液体的负平衡[1]。
颅脑外伤合并ARDS患者早期给予个体化肺保护性通气和镇痛镇静治疗，增加人机的协调性，改善氧合，降低呼吸肌耗氧量，降低脑代谢和颅内压，有效保护脑细胞。与A组相比较，B组采用较低的通气压力和潮气量[（平台压＜30cmH20，潮气量（5～7）mL/kg）]、适当的PEEP（一般为6～13cmH20）防止加重肺损伤和循环抑制，并在保持理想的动脉血气分析（如氧分压80～100mmHg，二氧化碳分压35～45mmHg）的前提下，尽早下调吸入氧浓度、通气压力或潮气量等通气参数。呼吸性酸中毒扩张脑血管、增加颅内压；过度通气导致脑血管痉挛、加重组织缺氧，均应避免。机械通气和镇痛镇静治疗可能加重低血压，应及时纠正低血容量和恢复足够的心输出量，达到理想的氧输送。
据文献报道，颅脑损伤并发ARDS的病死率为67.9%[5]，本组病死率低和预后较好，与积极治疗创伤、早期目标性救治（及时去除和治疗继发性脑损伤的主要因素如休克、缺氧、组织低灌注，颅内血肿和脑水肿；肺保护性通气），重建组织灌注和细胞的氧供需平衡，有效地保护重要脏器功能有关。我们也发现急性颅脑损伤24h内[6]ScvO2＜65%，ABL＞3.0mmol/L，脑灌注压＜50mmHg的患者病死率高，考虑与患者的脑组织低灌注和脑缺血缺氧有关，提示上述指标在早期病情的危重性的判断与预测病死率方面有一定的临床价值，值得推广和应用。
[参考文献]
[1] 中华医学会重症医学分会. 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南[J]. 中华急诊医学杂志，2007，16（4）：343-349.
[2] 庄心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第３版. 北京：人民卫生出版社，2003：1119-1120.
[3] 中华医学会重症医学分会. 低血容量休克复苏指南（2007）[J]. 中国危重病急救医学，2008，20（3）：129-134.
[4] The National Heart，Lung，and Blood Institute. Acute respiratory distress syndrome clinical trials network. Comparison of two fluid-management strategies in acute lung injury[J]. N Engl J Med，2006，354：2564-2575.
[5] 孙杰，郭浩瀚，胡勤乐. 重度颅脑损伤并发急性呼吸窘迫综合症的治疗[J]. 浙江创伤外科，2004，9（6）：37.
[6] Di Filippo A，Gonnelli C，Perretta L，et a1．Low central venous saturation predicts poor outcome in patients with brain injury after major trauma：a prospective observational study[J]．Scandinavian Journal of Trauma. Resuscitation and Emergency Medicine，2009，17（1）：23-29.
（收稿日期：2011-06-03）
