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近年来随着剖宫产技术的提高，我国的许多城市的剖宫产率迅速升高，究其原因，在剖宫产应用中，存在一定的指征应用不当或无明确指征的问题，因而，探讨剖宫产指征，强调剖宫产的合理性，避免剖宫产指征扩大有利于控制手术率，现就几个主要指征及相关问题分述如下。�
1 主要手术指征�
1．1 胎儿宫内窘迫 诊断胎儿宫内是否窘迫可用传统的木制听筒听诊胎心法、观察羊水粪便污染的程度作为诊断依据。随着产科医学的发展，较为先进的各种器械相继应用于临床，对识别胎儿是否宫内窘迫提供了广泛的诊疗前景。当胎心低于120次/min，或高于160次/min，都提示有宫内窘迫。另外，观察羊水被粪便污染的程度是破膜后肉眼观察羊水中的粪便混浊呈绿色或微黄色，主要是胎儿宫内严重缺氧、迷走神经兴奋致肠蠕动增快，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水之中。胎动次数的增减也说明因缺氧、胎儿宫内挣扎所为，如果胎动次数明显减少，说明缺氧非常严重，以致最后胎动消失。�
1．2 臀位 笔者认为，如能除去人为因素的影响，将完全臀位、腿直臀位进行选择性试产，有可能使臀位的手术率下降一半。但因为臀位的并发症较多，在产程中难以估计的早破水、脐带脱垂、手臂上举、出头困难等时有发生，因此为了降低臀位的手术率，最重要的是应立足于降低臀位的发生率。�
1．3 头盆不称 主要是以跨耻征是否阳性作为是否头盆不称的依据。一些地区由于条件限制，仅以第一产程中潜伏期、活跃期的延长或在产程中发生继发性宫缩乏力等客观现象的判断作为剖宫产的指征，也有些操之过急。试产时间不够，产程观察不彻底，转化治疗不得力，或来自社会或家庭各方面的干扰而使手术机率大增。�
1．4 妊娠合并症 �
1．4．1 妊娠合并心脏病 在分娩过程中，每次宫缩约有500 ml血挤入周围循环，回心血量增加约20％左右，使平均动脉压增加10％。第二产程中，腹肌、盆底肌肉的强烈收缩又增加了周围阻力，产妇屏气，又使肺循环的压力及腹压短时内急剧增高，内脏血液涌向心脏，左半心血液骤增，再加上宫缩剧痛、恐惧心理、产妇疲劳等因素，使心排出量累积增加40％，极易发生心力衰竭。�
1．4．2 妊娠合并病毒性肝炎 患者的主要死因为肝肾功能衰竭及产后大出血，而病变以产前最明显。因此，对重症肝炎患者不能消极等待，不论胎儿是否存活，均应输入新鲜血液，尽快结束分娩，及时终止妊娠对减轻肝脏负担是有益的。如子宫出血快、量大，不切除子宫不能挽救其生命的，要作子宫切除。�
1．5 妊娠并发症 重度妊娠高血压综合征病情凶险，过去认为除非有产科指征，一般经阴道分娩。而现在麻醉条件的改善，手术医师的技能提高，手术已成为重度妊高征产妇终止妊娠的主要手段，即使是进入了子痫阶段，只要术前作好了充分准备，各项治疗及时到位，昏迷的患者也并非手术禁忌。妊娠的及时终止对于产妇来讲解除了病因，对于胎儿则脱离了宫内不良的生存环境。�
2 相关问题�
2．1 麻醉的选择 现在大都选择连续硬膜外麻醉法，但要达到3个条件：一是要确保母体的安全与无痛；二是要对胎儿的抑制最小；三是要为手术医师提供最佳的手术条件。�
2．2 切口的选择 子宫下段弧行切口一般认为应选择在子宫下段最为薄弱的地方，或胎头在宫壁最为突出的部位。胎头入盆较深的不应勉强将切口部位切得过低，以免发生取头困难而撕裂宫颈和损伤膀胱。即使没有发生损伤而实际上已将颈管本身切开，最后因断面血管端闭合不良而发生大出血。弧行切开下段肌层后，撕开肌层的方向首先应该向右侧，因子宫右旋30度，防止因撕裂过度而发生大血管损伤产生大出血。子宫体部纵向切口剖宫产：对于胎头入盆较深、胎盘位于子宫下段前壁的不可一律应用子宫下段剖宫产，而应用体部纵切口剖宫产为宜。�
2．3 剖宫产术中胎头取出困难的处理 术中出头困难不及时有效地得到处理，可造成新生儿窒息、子宫切口撕裂发生大出血等。导致出头困难的主要原因有：产程延长、胎头下降过低、骨盆狭窄特别是中骨盆狭窄时，胎头变形并卡在骨盆内、枕后位或枕横位、下段切口过小或高低不合适、麻醉不好、产妇过于肥胖等。处理方法：令助手伸手于阴道内上推胎头、产钳助娩胎头、负压吸引胎头、在子宫切口上缘作多个0．5~1 cm长的小切口以扩大切口。�
2．4 术中并发症的防治�
2．4．1 术中仰卧位低血压综合征 是由于产妇长久地使用一种仰卧位姿势，使增大的子宫压迫腔静脉所致，严重者对母婴亦可造成一定的危险。本征常见于剖宫产手术当中，特别是硬膜外麻醉下为多见，处理很简单。一旦出现立即将产妇体位改为左卧位，或将子宫自右推向左侧，加强给氧，多数能恢复正常完成手术。�
2．4．2 膀胱损伤 以膀胱黏膜轻度挫伤为常见，主要原因是下推膀胱距离不够，手术取胎时损伤概率增加，出头困难时用力不均。主要表现为术中术后一过性尿血，24 h后自行消失。预防措施是重点强调术前上尿管的重要性、确切性，空虚的膀胱本身增加了手术的安全感。�
2．4．3 输尿管损伤 其损伤很少见，但在某种情况下也可以发生，譬如在娩出胎儿时切口向两侧撕裂发生大出血，忙乱中盲目止血，在未辨清解剖关系的情况下，止血时血管钳钳夹输尿管，以至发生误伤。这就要求医师当手术出血时首先用无齿卵圆钳夹住出血部位，用吸引器吸尽盆腔积血，找到出血部位以确切止血。�
2．4．4 肠管损伤 多发生于腹膜内剖宫产，以腹部有多次手术史者多见。为了避免造成损伤，进腹时一定要找到腹膜最薄最亮的地方切开，进腹后要用两块有尾巾隔开左右上腹的肠管，下段切口一定要选择在“无肠区”，纯性分离子宫切口时两手指要在官腔内羊膜腔外进行，子宫下段不能很好暴露时不要一味追求下段切口，改为宫体纵向切口切开子宫手术是比较安全的。�
2．5 术后子宫切口愈合不良 重视子宫切口高低的选择，子宫峡部为切口的最佳选择部位，因为峡部主要由肌纤维组成，有利于手术后愈合。最不宜作切口的部位是子宫颈部，因为宫颈组织硬，血供不良，对伤口愈合不利。切口选择的高低要合适，不能因厚薄差别太大而影响愈合。操作要稳，切开子宫肌层时，要避免刀刃来回多次反复切割，主张切开子宫肌层时一次性切开，避免过多的肌纤维和血管的损伤。手托儿头时动作要轻，不可盲目用力。止血要彻底、防止血肿形成是预防切口愈合不良的关键所在。
