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脑出血并发症出现不仅增加处理的复杂性,也是加重病情或导致死亡的重要原因。常见的并发症有消化道出血、肺部感染、泌尿道感染、褥疮、肾功能衰竭等。 1呼吸系统并发症
消化道出血是脑出血的一个严重的并发症,多称应激性溃疡,也叫急性胃粘膜病变。其发生率为14.6%~61%,大多与脑出血的严重程度有关,即病情越重,消化道出血的发生率越高,而且合并消化道出血的患者预后差,病死率可达50%左右。发病机制认为是脑出血影响到脑干、下丘脑的自主神经中枢,导致自主神经功能失调,血中儿茶酚胺浓度增加,胃血管痉挛、粘膜缺血,粘膜屏障破坏,胃酸及胃蛋白酶分泌增多,出现胃及十二指肠的粘膜溃疡、出血。消化道出血大多发生在严重脑出血后的24h内,特别在发病后4h内为多,主要在胃及十二指肠的上部,严重者也可引起食道下部、空肠、回肠出血,粘膜广泛糜烂、致多处出血,所以发生急、出血量多,以呕血为主,一周以后,如病情重没有得到及时的缓解,消化道的病变多为溃疡,出血缓慢、量少,以便血为主。在急性期大量使用激素可能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制胃粘液的分泌,会引起或加重消化道出血。因此使用激素要慎重,必须使用时也要短期使用。
消化道出血的治疗比较困难,困难的本身不在于消化道出血,而是脑出血重,治疗上根本的是治疗原发病,降低颅内压、控制脑水肿、减轻下丘脑及脑干的损害,同时给予止血药、胃粘膜保护剂及制酸剂治疗。
对出血严重者,有条件的可下内窥镜,电凝止血,喷洒止血药物。
出血量少于500ml为小量出血;出血量在500~1000ml为中度出血,此时血压下降,脉搏增快(每分钟可增加20次),眩晕、口渴、尿少;出血量大于1000ml为大量出血,血红蛋白在70g/L以下,脉搏在120次/min以上,四肢发凉、出冷汗、少尿或无尿,意识障碍。根据不同的检测结果,应注意大量补液、必要时输血。对有消化道出血的患者要不要下鼻饲管是个矛盾的问题,一方面,脑出血患者需要全身支持治疗,鼻饲对保证营养很重要;一方面鼻饲管的刺激可加重胃出血。总的来说,脑出血后禁食的期限是3d,到第3天不能进食要下鼻饲管,下管的过程动作要缓慢,减少对胃粘膜的刺激,否则刺激胃粘膜可造成反复呕吐,呕吐又导致胃痉挛,反过来加重胃出血。通过鼻饲管的回抽可以检测消化道出血的情况,可将胃内出血抽出来,还可以通过胃管注入止血药物。
2呼吸系统并发症
脑出血后呼吸系统并发症除呼吸道感染外,还有神经源性肺水肿(NPE)。NPE是由于下丘脑受损而引起大量的交感神经物质释放,周围血管收缩导致血压升高,血液从高阻力的周围循环转移到阻力低下的肺循环,结果使肺动脉内液体静压升高而损害毛细血管,液体渗出到肺泡内。近年的研究表明,NPE主要是由于血氧过低引起。NPE发生率与脑出血的病情密切相关,出血量大、病情重者NPE发生率高。NPE多呈暴发性发病,如不及时治疗多数在24h内死亡,应及早给予高浓度吸氧。近年推荐应用的硝苯地平10~20mg舌下含化,可迅速降低周围和肺动脉压力,对NPE有良好效果。多巴酚丁胺治疗可提高心肌收缩力,同时也能加快心脏的血流,往往是NPE治疗的首选药物。
3发热
脑出血患者可出现发热,主要有以下四种情况:
3.1感染性发热防治呼吸道感染的主要措施如下:①患者白天尽可能抬高床头30°,进食时则为90°。鼓励患者经常咳嗽与深呼吸,饮水不要用吸管。有明显意识障碍者应取侧卧位并将口角放低,或取仰卧位,以利咽部分泌物的排出。对昏迷呕吐患者,呕吐后应将口腔内异物用床边吸引器吸干净,以防吸入气管;②为防止鼻饲饮食返流,鼻饲速度不应过快,并须注意温度适宜,鼻饲前先充分吸痰,鼻饲后将床头抬高30°持续2h,短时间内尽量不吸痰,以防引起呕吐。在出现胃液返流时,可适当减少每日鼻饲量,严重者暂勿进食。拔管时要注入少量气体,以免管头食物在抽出时落入气管;③加强呼吸道护理,意识障碍不能进食者必须加强口腔护理,每2~3h翻身拍背一次。更应重视吸痰问题,并发肺炎患者痰多如果不能彻底吸出,即使使用大量抗生素,亦不能使肺炎得到满意控制;④严重的肺部感染造成体温高、痰黏稠不易咳出,并且意识障碍在短时间内不能恢复,经药物治疗无效或有窒息者,可考虑气管切开,以利排痰、气管内给药和减少经咽部吸痰所造成的黏膜损伤;⑤积极治疗脑出血,控制脑水肿,争取早期恢复意识,以利肺部感染早期控制;⑥如已有肺部感染,则必须应用大量广谱抗生素治疗。
3.2中枢热系丘脑下部体温调节中枢受损所致,常见于严重的脑出血破入脑室、原发性脑室出血、脑干出血或重型脑干梗死。临床表现为持续性高热,体温多在39℃以上,患者无汗,躯干皮温高而肢端发凉,不伴寒战,没有与体温改变相应的心率改变,用解热药无效。退热的处理以物理降温为主,包括酒精擦浴、温水擦浴、冰垫冰帽降温和冰水灌肠等。体质虚弱的老年患者,使用解热药需慎重,防止虚脱。条件许可又有适应证时,可选用亚低温疗法。
3.3脱水热系由于脱水过度,水分补充不足,导致血液浓缩,颅内体温调节中枢受累而引起的发热。此外,脱水过度还可导致患者因体液不足致排痰困难,也增加了脱水热的发生。对于治疗过程中患者出现不明原因的发热、皮肤干燥、尿量减少而红细胞压积增大,应考虑到脱水热的可能。处理方法首先应调整脱水剂量,其次也可进行物理降温。
3.4吸收热主要见于出血性脑卒中,以蛛网膜下腔出血多见,系血液吸收过程中,红细胞溶解释放出各种产热因子而引起的发热,常见于发病后的第1~2周内,以低至中度热居多,不伴有感染中毒征象和下丘脑受损症状,处理可采用物理降温。
