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【摘要】脑卒中后并发吸入性肺炎大多为细菌性肺炎,针对其治疗包括:疾病基础治疗(常规内科治疗;经纤维支气管镜行支气管吸痰及灌洗;血管紧张素转换酶抑制剂的应用)、后期的康复治疗(半卧位鼻饲流质;中医针刺;吞咽言语治疗仪)和手术治疗。
【关键词】脑卒中;吸入性肺炎;治疗
中国已逐渐步入老龄化社会,心血管事件的发生率在逐年提高。对于脑卒中的后遗症吸入性肺炎已渐渐成为部分患者的致命疾病,给患者和家属造成了巨大的精神和经济负担。对于吸入性肺炎的治疗值得我们总结。
1疾病基础治疗
1.1常规内科治疗抗感染、氧疗、祛痰、平喘、纠正水电解质平衡、支持及对症等综合治疗。
1.2纤维支气管镜王福萍等在内科常规治疗的基础上行纤支镜吸痰,发现早期纤支镜吸痰治疗组其呼吸频率、心率较对照组明显下降更快,肺部罗音亦较对照组明显更快消退,治愈率高。表明早期纤支镜吸痰能把细菌繁殖、感染程度降至最低,并减少支气管堵塞及酸碱等化学因素对支气管黏膜的损伤,大大降低炎症反应。唐广林[2]等对38例曾确诊为脑卒中、后来继发吸入性肺炎,经一般内科对症治疗效果不满意的患者使用电子支气管镜清除气管、支气管管腔内的痰液、痰栓、食物残渣及分泌物并根据病情需要注入抗生素保留灌注,依然有效。
1.3血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI被经常被应用于心脑血管患者,其副作用有刺激性咳嗽,而脑卒中患者发生吸入性肺炎是由于咳嗽反射减弱所致,那么这种刺激性咳嗽能够在一定程度上促进痰液的排除。1999年,Okaishi等对ACEI是否可以预防吸入性肺炎进行研究发现应用ACEI者院内获得性肺炎的发生率较未用者减少近一半,证实ACEI对发生吸入性肺炎还具有积极的预防作用。
2康复治疗
2.1半卧位鼻饲流质邵琴等对36例脑卒中患者分别采取平卧位、半卧位鼻饲流质,对两种体位鼻饲后胃液、咽拭子和支气管分泌物进行细菌定量培养,并测定支气管分泌物的放射活动计数。发现长时间平卧位是胃内容物反流造成误吸的潜在危险因素,半卧位鼻饲流质可有效预防吸入性肺炎。
2.2吞咽训练吞咽障碍是脑卒中患者常见的临床表现,急性期有29%~64%的患者出现不同程度的吞咽障碍,卒中六个月后仍有超过8%的患者存在吞咽困难。Smithard等通过统计分析发现,吞咽功障碍是脑卒中患者死亡的独立危险因素,因此对于脑卒中后并发吸入性肺炎的患者应该采取积极主动的吞咽康复训练。叶丽弟[7]等对康复组于患者病情稳定48h后实施康复训练,包括吞咽基础训练(发音训练、舌肌和咀嚼肌功能训练、颊肌、喉部内收肌训练、咽部冷刺激与空吞咽训练、喉抬高训练)和摄食训练。对轻度吞咽障碍者以摄食和体位训练为主,对中、重度吞咽障碍患者,经过吞咽基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练,效果是明显的。
2.3中医针刺针灸治疗可使因兴奋抑制而处于休克或休眠状态的神经细胞觉醒,神经冲动迅速恢复,从而使症状迅速改善。魏向东[8]等进行临床研究发现针刺治疗吞咽效果是显著的。另外在针刺治疗的基础上配合酸冷刺激治疗,结果疗效显著。
在各种治疗吞咽困难的方法中,张秀花等进行比较发现一侧大脑半球病变引起的吞咽障碍,药物和其他治疗方法疗效无明显差异,但当两侧病变表现假性球麻痹状态时,药物治疗效果远不如冰疗组、针刺组和仪器组。而针刺作为一种直接刺激手段较其他方法更快。杨玲等观察针刺配合吞咽功能训练对卒中后吞咽障碍的疗效,发现针刺配合吞咽功能训练治疗吞咽障碍疗效优于单纯吞咽功能训练,不论哪种方法在1个月内收效均不明显,两种以上的方法综合治疗往往比单一的治疗方法疗效好。
2.5手术治疗对于解决长期严重吞咽障碍患者来说,手术治疗是唯一选择。有提供营养、保护气道、改善吞咽功能等三类术式。短期营养供给可采用鼻饲和外周静脉营养。长期则可选用食管造瘘、胃造瘘和空肠造瘘术。经皮内窥镜胃造瘘术仅需局麻,创伤小、手术时间短,常被选用。
3问题与展望
综上所述,早期治疗疗效显著,尤其是对于吞咽功能的训练,应强调尽早进行康复治疗,住院期间没有恢复的患者应进一步院外治疗以提高后遗症患者的生存质量乃至生存率。但目前对于脑卒中后吞咽困难的治疗尚无有效药物治疗,仍期待我们进一步探讨。
