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【摘要】 目的 探讨经阴道彩色多普勒超声宫腔造影技术诊断宫内病变的价值。方法 对宫腔镜治疗或手术前经阴道彩色多普勒超声宫腔造影诊断的宫内病变患者30例，进行回顾性分析其声像学特点，并与宫腔镜治疗、手术后的病理结果进行对比。结果 宫腔造影诊断子宫黏膜下肌瘤16例、子宫内膜息肉7例、子宫内膜增生过长3例、宫腔粘连3例，诊断符合病例29例，准确率为96.6%。各种不同宫内病变均具有特征性的声像学特点。结论 经阴道彩色多普勒超声宫腔造影对宫内病变具有较高的诊断准确性。
【关键词】 经阴道彩色多普勒超声；宫腔造影；宫内病变
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例宫内病变患者，均为我院妇科门诊患者。年龄24~58岁，平均37岁。造影前均行常规妇科检查，除外造影禁忌症，并择期进行造影操作。
1.2 临床表现 阴道不规则出血患者16例，月经量增多、经期延长患者8例，少经、闭经患者4例，习惯性流产患者2例。
1.3 使用仪器 仪器使用GE-LOGIQ7型彩色超声诊断仪。经阴道探查，探头使用频率：6.0~8.0 MHz。医用Fr10儿童型双腔气囊导尿管。超声声学造影所用药物：生理盐水20~50 ml，阿托品注射剂0.5 mg，庆大霉素16万单位，1％的利多卡因5 ml，地塞米松10 mg。
1.4 全部操作过程 所有病例均由同一名具有丰富超声诊断经验的超声医师进行。操作前嘱患者适度充盈膀胱，取仰卧位，行常规经腹妇科超声检查，全面了解盆腔情况，并测量子宫体及宫颈大小(宫颈长径测量力求精确)。然后嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位。常规碘伏消毒会阴、阴道，铺消毒洞巾。经阴道探头外套消毒避孕套，再次行经阴道超声检查，详细了解子宫腔、子宫内膜、子宫肌壁间情况。然后放入阴道窥器充分暴露宫颈外门，并调节窥器使宫颈显示最佳视野并固定。导尿管置于会阴前，先用注射器吸取适量无菌生理盐水注入导管内，以排除管内气体，避免因气体注入宫腔造成伪象干扰，从而影响检查结果。根据之前测量所得宫颈长度，估测导管插入深度，置管于宫颈内至适当位置，注入2~3 ml无菌生理盐水，充盈气囊。移出窥器，经阴道探头观察导尿管气囊充盈情况及其在宫腔内位置，并做适当调节，避免导管过度置入而影响宫腔内情况观察。20 ml注射器抽吸上述超声声学造影所需药物，并抽吸无菌生理盐水至足量，摇匀，静置排气，缓慢导管推注。推注过程中，经阴道超声仔细观察宫腔内造影剂充盈情况、病变显示情况(病变形态、活动度、有无供血、与周围组织关系等)及其声像学特征等。造影条件不满意者，再次注入无菌生理盐水适量(20~30)ml。全部操作过程严格无菌操作，观察患者无明显不适，完毕嘱患者适当休息。
1.5 宫腔镜或手术诊断 全部病例均择期接受宫腔镜治疗或手术。所取组织标本送病理检查，并随访结果证实。
2 结果
全部30例不同宫内病变，病理诊断证实子宫黏膜下肌瘤16例，子宫内膜息肉7例，子宫内膜增生过长4例，宫腔粘连3例。经阴道彩色多普勒超声宫腔造影诊断子宫黏膜下肌瘤16例，子宫内膜息肉7例，子宫内膜增生过长3例，宫腔粘连3例。诊断符合病例29例，诊断准确率为96.6%。
3 讨论
子宫腔声学造影术是利用非损伤性介入性超声技术诊断及鉴别诊断宫内病变的方法，是建立在超声诊断学基础上的新型诊查手段。宫腔内注声学造影剂后短暂积聚，从而形成良好的透声窗，增大了与周围组织的声阻抗差别，使得子宫内膜或病变边界和轮廓显示更加清晰，大大提高了宫内病变的诊断及鉴别诊断能力，近几年该项技术在临床逐渐得到应用［1］。临床上引发阴道不规则出血的宫内病变常包括子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生过长等；而宫腔粘连又是临床继发不孕及再次妊娠后流产的常见原因。分析本组资料经阴道彩色多普勒宫腔声学造影声像图特征，体会如下：子宫黏膜下肌瘤的病理生长特性为其在生长发展的过程中，常向阻力较小的方向发展。渐渐形成不同程度突向子宫腔内的结节，其表面仅覆盖一层子宫内膜，甚至仅以一蒂与子宫相连。肌瘤表面的内膜可有出血、坏死、继发感染［2］，这也是子宫黏膜下肌瘤造成子宫不规则出血的原因之一。在声学造影剂的衬托下，子宫黏膜下肌瘤常表现为较低水平回声的实性结节，多为球形，边界较清，表面被膜与子宫内膜回声相连续，但部分病例肌瘤表面被膜显示不清或不显示，可能与肌瘤表面内膜出血、坏死的病理基础有关。因子宫黏膜下肌瘤的来源实质为肌层，故基底部内膜回声中断。形成瘤蒂的黏膜下肌瘤，可清晰显示自肌层伸向宫腔的瘤蒂所在处，并且在蒂部常可检出较丰富的血流信号。造影剂注入的瞬间，可较生动的观察到瘤体漂动征象。子宫内膜息肉的好发年龄约40~50岁。其病理表现为突出于宫腔内的增生性内膜组织［3］。超声宫腔造影声像图表现为滴状或长圆形实性结节，回声稍高(多高于黏膜下肌瘤回声)，内常见小无回声区。能量多普勒可检出其内有血流信号，但与黏膜下肌瘤相比，血供相对较少。因病变局限于内膜层，故结节基底部子宫内膜回声连续无中断现象，且结节表面多无被膜覆盖。子宫内膜增生过长是临床引发功能性子宫出血的常见原因，病理表现为内膜弥漫性或局限性增厚。在行超声造影灌注后，良好的成像显示使增厚的子宫内膜及内膜线均清晰可辨，部分局限性增生超声图像呈丘状改变。但无论是弥漫性还是局灶性改变，均可清晰显示出其增厚内膜的基底部与内膜肌层完整的分界面。并且随着宫腔内造影剂注入量的增加，可见到增厚的内膜受压力作用而变薄现象。宫腔粘连常发生在人工流产及其他有内膜损伤的宫腔操作之后，是临床继发不孕症的常见原因之一。子宫粘连的范围可以从少量薄膜状的粘连到宫腔的完全闭合［4］。对于部分轻度的膜性粘连，造影剂注入过程中，可动态观察到粘连带分离、漂浮的超声影像特征，并且根据造影剂的充盈情况，能够明确判断粘连病变部位及范围。粘连较重或完全粘连者，造影剂注入困难甚至难以注入。全部30例不同宫内病变，超声造影诊断符合病例29例，漏误诊1例。其中超声造影诊断子宫内膜增生1例，病理证实为子宫内膜息肉与局灶性增生并存。通过以上资料分析提示，对于宫内病变，经阴道彩色多普勒超声宫腔造影在局灶性内膜增生与子宫内膜息肉的鉴别诊断上还存在一定局限性。另外在作宫腔造影时，超声探查部位要详尽，声像图的正确分析要与临床病史灵活结合，最大限度减免漏误诊的发生。本组资料回顾性的分析了经宫腔镜治疗或手术，并经病理结果证实的30例不同宫内病变患者的经阴道彩色多普勒超声宫腔造影声像图特征，旨在提供宫内病变相互间鉴别诊断的依据，提高对宫内病变的认识和诊断水平。并且本组资料分析表明经阴道彩色多普勒超声宫腔造影对宫内病变具有较高的诊断准确性，对大多数病例均可于宫腔镜治疗或手术前做出定性，定位诊断及鉴别诊断，从而为临床制定最佳治疗方案提供有价值的诊断信息。
参 考 文 献
［1］ 常才.经阴道超声诊断学.北京科学出版社，2007：79.
［2］ 文秋平，田志先，陈献明，等.经阴道彩色多普勒在子宫肌瘤及子宫腺肌瘤诊断中的应用. 实用医技杂志，2006，13(7)：1056-1057.
［3］ Revel A, Shushan A. Investigation of the infertile couple:hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding.Hum Reprod,2007,17(8):1947-1949.
［4］ 李佳，李娜，张箭.经阴道彩色多普勒超声对宫腔内占位性病变的诊断价值.中国超声诊断杂志，2006，7(1)：32-33.
