【www.zhangdahai.com--员工思想】
【摘要】 介绍黎世明教授治疗小儿咳嗽病的经验。老师以阴阳为纲纪，积极消除致病原因，处处顾护人身正气作为诊疗疾病之根本法则。临床治疗上，从小儿生理病理特点入手，结合祖国医学的传统理论与岭南特殊的地域、气候及人文特点辨证论治，以“外感因风，内伤因痰”作为小儿咳嗽病因病机的关键，组建专方，抓住重点，擅长攻补兼施、寒热并用、气血同调、收散并行等多法并进，疗效确切。
【关键词】 小儿咳嗽；黎世明；经验
黎世明，儿科教授，全国名老中医黎炳南教授之子及其学术继承人，擅长治疗小儿呼吸系统疾病，笔者有幸跟师学习，真切体会到其治学之严谨，治病之独到，受益良多，现将其治疗小儿咳嗽病的学术经验介绍如下。
1 治病求本，顾护正气
“治病必求于本”乃辨证论治之最高准则。病之因，不外正、邪。“邪之所凑，其气必虚”。在发病过程中，正虚邪实则病进，正胜邪衰则病退，可见，顾护正气在治病中的重要意义。“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”，人之发病，均由阴阳失调所致，故以 “阴平阳秘，精神乃治”为机体恢复正常之基本标准。黎师认为治病求本者，除以“病因为本”外，尤需注意“正气为本”和“阴阳为本”，概而言之，就是以阴阳为纲纪，积极消除致病原因，处处顾护人身正气，此乃诊疗疾病之根本法则。
疾病是邪正交争的过程，用药物以助“驱邪”是治疗的重要手段，但正气是战胜邪气的决定因素。黎师在治疗上注重顾护正气，虚而无邪者，自当扶正为主；虚实并见者，可扶正祛邪并施；邪盛当攻而正虚不显者，亦以攻邪不伤正为原则。小儿脏腑娇嫩，形气未充，不堪攻伐，且咳嗽病病位主要在肺脾，即所谓“五脏之中肝有余，脾常不足，肾常虚”，“心常有余而肺常不足”，正是小儿不足之两脏，故黎师在治疗小儿咳嗽病时，咳嗽无论新久，寒热虚实，皆注重顾护正气，尤以调理肺脾功能为本。
2 法贵灵活，多法并进
治疗小儿呼吸道疾病理宜严谨，法贵灵活，证无一定，法无恒法。广东地处岭南炎热多湿之地，以致腠理疏松，汗出过多，气阴易伤，故阳热、阴虚及气阴不足型体质多见。长期生活此地之人，脾胃功能多呆滞，加之在广东发达地区，由于空调的普及、冷冻食品的流行、嗜饮“凉茶”的习俗、抗生素的滥用等，患儿多表现为在本虚基础上夹滞、夹湿、夹痰、夹热，一般由外感诱发，临床表现虚实夹杂、寒热并见、表里同病。黎师根据当代岭南小儿特有的体质和发病特点，指出临证时尤其对于证情复杂者，需抓住重点、多法并进，方可统揽大局，不至于顾此失彼。以下是黎师治疗小儿咳嗽病的常用治法。
2.1 攻补兼施 因于“治病求本”、“正气为本”的诊疗法则，结合小儿“脾常虚”、“肺常虚”的生理病理特点，加之岭南小儿患病，多虚实并见，对于咳嗽病无论新久，寒热虚实，黎师遣方用药除随证选用止咳化痰药外，喜用五爪龙健脾益肺，乃攻邪之时不忘护正之意。攻补侧重不同，调配得宜，自无“闭门留寇”之弊。五爪龙，又名五指毛桃，为岭南特色中药材，甘微温，气香，入肺、脾经，具补脾益气、祛湿化痰功效，功近黄芪而无黄芪之燥热升提，用于降气止咳尤为合适。虚象明显者，选加太子参、党参。咳止而多汗肢冷者，则以黄芪、白术益气固表。
2.2 寒热并用 岭南小儿患病，每每寒热并见。小儿有素体虚寒而骤感风热者，亦有外感风寒而内郁痰热者，或外寒而内热，或上热而下寒，此时温之恐助其热，清之虑增其寒。黎师擅长寒热并用，因诸药各有归经，运用得当，自能各达其所，相辅相成，不因寒热异性而相互抵消。其组方中，常可见用麻黄外散风寒而配射干以内清肺热；或用毛冬青清肺而配五爪龙以温脾；或用陈皮、冬花温化寒痰而配胖大海以清肠通便。
2.3 气血同调 咳嗽病发在肺，而肺朝百脉，主一身之气，气郁则必致脉络壅遏不畅，甚而演变成心血瘀阻之变证。施治时，需预见病理之发展，先行截断其演变过程。故黎师主张气血同调，在宣肃肺气的同时，加用活血通络之品，血和则气顺，脉络畅通，有利于气机之恢复，加速疾病向愈。常用毛冬青，其味略苦，微寒，功效一可清金泻肺，二可祛瘀通络，三可祛痰止咳，一物多用，清肺之功不亚于黄芩，而无苦寒之弊，于小儿甚为适宜。据药理研究，毛冬青有镇咳祛痰作用，所含的毛冬青乙素具有抗炎作用，且可以扩张血管，改善血液循环，有利于肺部炎症的吸收。《神农本草经》谓当归“主咳逆上气”，对虚寒咳喘者，黎师喜选当归以养血活血，令“血和则气顺”，而达平喘止咳之目的。
2.4 收散并行 小儿咳嗽的致病原因主要为感受外邪，故疏散外邪为常用之法。小儿脾肺不足，加之岭南地区特殊的地域、气候特点，平素汗多、气阴两虚者相当多见，对于此类体虚感邪的患儿，黎师在驱散外邪的同时，每每喜酌配酸收之品，如五味子，敛肺滋肾、生津敛汗，使散邪而不损肺气，敛肺又不碍散邪，每获良效。
3 组制专方，用药精当
在小儿咳嗽病的治疗上，黎老师组制了一个基本用方：北杏、桔梗、冬花、陈皮、浙贝、毛冬青、五指毛桃、连翘、僵蚕、甘草。
3.1 立方之意 黎师知常达变，临床从小儿生理病理特点入手，结合祖国医学的传统理论与岭南特殊的地域、气候及人文特点辨证论治，以“外感因风，内伤因痰”作为小儿咳嗽病因病机的关键，在此基础上，融会主要治法，选取效药，组制咳嗽专方，其所重乃以“病”为纲，尚须临症化裁，非一方统治一病，以不变应万变之谓也。
3.2 方解 北杏仁，其味苦能降，入肺经，有下气止咳平喘之力，合桔梗之宣肺除痰，降中有宣，肺之清肃功能恢复正常，则痰去嗽宁。冬花止咳，用治多种咳嗽。陈皮和浙贝化痰，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，前者健脾行气、燥湿化痰，后者清肺散结而化痰，二药合用，标本同治，药简力宏。毛冬青清金泻肺，兼能活血通络、祛痰止咳。选用连翘一味，于清热解毒之中，饶有透表之力，服之常可得微汗，表邪肺热并除，《临证指南医案》中谓之：辛凉，翘出众草，能升能清，最利幼科，能解小儿六经诸热。针对小儿咳嗽病因之关键为“外感因风，内伤因痰”，合僵蚕以祛风除痰。五指毛桃和甘草扶中益气，攻不忘补。全方攻补兼施、寒热并用、气血同调，随证加减运用得宜者，疗效确切。
3.3 加减运用 外感咳嗽初起，风重者不论寒热，加防风发表散风，风寒明显者加苏叶以疏风散寒，感寒而痰湿偏重者，加苏梗以疏风解表、化湿宽中，肺气壅闭者，加麻黄以宣肺开闭；久咳邪潜阴络者，加细辛以搜剔阴络之风邪；鼻塞、涕多者，选加苍耳子、辛夷花以祛风通窍；风热痰盛者，常伴咽喉红赤，选加射干、牛子、瓜蒌皮；风寒痰多者，重用祛痰之品，选加苏子、法夏、紫苑；风燥咳嗽者，选加花粉、麦冬以润肺化痰。内伤咳嗽辨为痰热型或外感咳嗽病久郁而化热者，加选清热散结之品，如蚤休、海蛤壳；寒痰咳嗽者，多伴腹胀苔腻，除加用二陈汤及苏子、紫苑等温肺化痰药外，常选厚朴以消痰下气；气虚痰咳者，喜加五味子、鹅管石以敛气纳肾；阴虚燥咳者，去五爪龙、陈皮，加用黛蛤散、生脉散每获捷效。
4 病案举例
患儿李某，女，3岁，2010年10月18日初诊。其母代诉患儿平素体弱，动则汗出，此次因“咳嗽5天”就诊。症见咳嗽阵作，咳声重浊，痰稠难咯，涕浊稠黄，大便干结，两日一行，舌尖红，苔白厚，脉浮数。察其咽红，咽后壁滤泡增生，双肺未闻及干湿�音。诊断为风热咳嗽，治宜疏风清热、止咳化痰，佐以利咽通便。处方：苏梗6g，北杏8g，冬花8g，陈皮4g，浙贝8g，毛冬青15g，蚤休15g，五指毛桃15g，连翘8g，牛子10g，僵蚕10g，甘草5g。3剂，每日1剂，水煎两次，分次温服。10月20日二诊：服药后咳嗽显减，遇风咳作，痰少，涕少白浊，便软成形，每日一行，舌淡红稍干，苔薄白，脉细数。查体咽稍红，咽后壁滤泡增生，双肺未及�音。处方：守上方去苏梗、蚤休、牛子，加防风6g，五味子4g，海蛤粉15g。3剂，服法同前。两个月后患儿复因咳嗽病来诊，问其母得知患儿服药2剂即无咳嗽，服完3剂后已无不适，重返幼儿园寄托。
按：患儿平素肺脾不足，气虚易汗，此次咳痰阵作，涕浊，便干，咽红，脉浮数，风热之象明显，故治用苏梗、僵蚕以祛风化痰，伍以北杏、冬花、浙贝、陈皮以化痰止咳，投毛冬青、蚤休清肺热，兼能止咳化痰、祛瘀通脉，合用连翘以清肺透表，配牛子以清咽润肠通便，五指毛桃、甘草益气护正。全方攻补兼施，寒热并用，气血同调，使风热得除，肺气宣通，腑气能降，故咳嗽日见减轻。二诊抓住患儿素体本虚，风热渐去而气阴不足的特点，用药中病即止，减去偏于苦寒之蚤休、牛子，以防风替苏梗加强祛风止咳之功，并加以五味子敛肺治咳止汗，海蛤粉养阴降气除顽痰，各药共奏益气养阴、祛风化痰、止咳通络之功，使得正复邪去，咳嗽自愈。
