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冠心病的发病率逐年提高,并有年轻化的趋势,诊断方法有多种。冠状动脉造影是近年发展起来的冠心病介入诊断技术,由于价格昂贵且为有创性检查,现尚未广泛开展,而心电图具有价格低廉,无创性、快捷等优点,且能直观反映冠状动脉的病变,对治疗起指导意义,为冠心病诊断的最常用诊断方法[1]。
1aVR导联传统的心电教科书对心肌梗死、心肌缺血诊断很少提及aVF导联,实际分析时易忽视该导联图形。近年来一些学者提出,观察aVR导联ST段改变对判断急性心肌梗死、心肌缺血的病变范围、预后具有相当价值。
1.1下壁心肌梗死心电图特征下壁心肌梗死时,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的Q波均很难达到病理性Q波的诊断标准。遇到可疑下壁心肌梗死,如aVR导联出现起始r波,反映起始向量向上,下壁心肌梗死的可能性较大;如aVR导联无起始r波,而呈QS型或QR型,则下壁心肌梗死的可能性较小。
1.2前壁心肌梗死心电图特征前壁心肌梗死多由左前降支阻塞所致。新近有学者提出,急性前壁心肌梗死如伴有aVR导联ST抬高,提示左前降支阻塞位于第1间隔支近侧,特异性为95%,敏感性为43%。
1.3急性前侧壁心肌梗死心电图特征急性前侧壁心肌梗死如伴有aVR导联ST段压低,提示心肌梗死面积较大,肌酸激酶峰值较高,住院过程充血性心力衰竭发生率高,心功能较差。
1.4急性下壁心肌梗死心电图特征急性下壁心肌梗死,如伴有aVR导联ST段压低,反映心肌梗死面积较大。新近Manohara等[1]也观察到,急性下壁/后壁心肌梗死伴有aVR导联ST段压低反映心肌梗死面积较大,肌酸激酶峰值较高,住院率和一年并发症发生率也有增高趋向。
1.5心绞痛发作时心电图特征心绞痛发作时如I、Ⅱ、V4~V6导联ST段压低伴有aVR导联ST段抬高,提示左主干病变或三支病变。
2心电图一过性“伪正常化”心肌缺血、心肌梗死均可出现心电图一过性“伪正常化”或称伪性改善。
2.1心肌缺血发作时心电图的“伪正常化”运动试验或自发性心肌缺血发作时,原来ST段压低及/或T波倒置的导联可出现ST段回至基线、T波转为直立,即所谓“伪正常化”。此种心电图改变的发生机制一般认为是由于与原来ST段压低/T波倒置导联相对立的部位发生心肌缺血,产生的STT向量与原来的STT向量变化发生“中和”,因而心电图改变趋向于正常。
2.2急性心肌梗死发作时心电图的“伪正常”有些急性心肌梗死特别是下壁/后壁心肌梗死由超急性期向急性期过渡时,ST段回降至基线,而此时病理性Q波未出现,心电图可大致正常,即所谓一过性“伪正常化”。临床上遇到急性胸痛发作数小时而心电图正常的患者,应想到“伪正常化”可能,继续追踪观察十分必要。
3V4导联通过运动平板观察,V4导联对缺血较敏感。能较早出现缺血改变。
4PR段心房梗死的心电图变化是PR段偏移。根据Schamroth[2]的意见,PR段抬高≥0.5mm或PR段压低≥0.8mm~1.0mm,特别呈水平型改变,提示心房梗死的存在,如出现对应性PR段改变(I导联PR段抬高≥0.5mm伴有Ⅱ、Ⅲ导联PR段压低;V5、V6导联PR段抬高≥0.5mm伴有V1、V2导联PR段压低),则诊断更属可靠。此外,心房梗死反映梗死面积较大,并可有肺栓塞及快速性房性心律失常等并发症,发现心房梗死对估计预后及指导治疗均有价值。
5U波U波倒置>0.5mm多为病理性,U波倒置可分为:初始型:U波先负后正,多见于原发性高血压,可能反映左心室舒张功能不全。终末型:U波先正后负,见于心肌缺血。全倒型:有人认为U波倒置反映左前降支缺血。于运动试验后出现可为心肌缺血的佐证。
6讨论因冠状动脉硬化、狭窄病变的原因,引起短暂或持续性的心肌缺血,病变冠状动脉供血范围的心肌失去血液供应,往往发生严重的“缺血”、“损伤”、甚至“坏死”的改变,部分患者临床表现“心绞痛”症状,另一部分患者无主观感觉,心电图表现有不同的特点。(1)无心绞痛症状患者的心电图表现为ST段无明显改变,主要是T波低平或倒置,甚至呈正常心电图表现。(2)有心绞痛症状患者的心电图表现为V1导联ST段水平下降0.5mV或呈缺血型ST段下移,V2、V3、V4导联T波倒置,V5、V6导联T波低平或倒置,无病理性Q波出现或病理性Q波不明显。当心绞痛症状缓解时,ST-T异常有所改善甚至呈正常心电图特征[1]。当心肌缺血未能缓解而持续时间较长时可演变成心肌缺血性坏死,而心电图则为急性或慢性心肌梗死的表现,这时可出现病现性Q波。在临床上当病人出现反复心绞痛发作之后,应引起我们高度重视,须对病人做冠心病的监测,在监测诊断的过程中,心电图检查起着决定性的作用,一旦发生心肌梗死,可根据心电图上表现的衍变规律判断心肌梗死发生的时间、面积进展情况作相应治疗措施。当心肌梗死发生后ST段移位逐渐消失,转变为缺血型T波倒置逐渐加深,至3～6周左右发展到最深程度,以后倒置T波逐渐变浅,经数月方能恢复。心肌梗死后期可出现病理性Q波,可根据病理性Q波及ST-T改变出现的位置可判断心肌梗死的部位,如左室前间壁梗死可出现在Ⅰ、aVL、V1、V2、V3,左室下壁可出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF,左室前壁可出现在Ⅰ、aVL、V2、V4、V5等。当遇有病人急性心肌梗死临床表现而心电图却未见典型的梗死图形,仅有Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST-T呈直线斜行升高,疑有超急期改变,则可加做V7、V8、V9导联及V3R、V4R导联以此判断有无左心室后壁基底部或右心室梗死。
综上所述,通过心电图的分析及临床表现综合总结判断。可对冠心病做出较客观诊断,但当有临床表现而心电图正常时亦不能忽视冠心病的存在。
