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【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺病(COPD)继发肺部真菌感染的临床特性、危险因素及诊断和治疗。方法 回顾性分析48例COPD继发肺部真菌感染的临床资料。结果 48例患者治愈35例,显效8例,进步3例，死亡2例。结论 COPD继发肺部真菌感染临床无特异性，合理使用抗菌素及糖皮质激素,减少侵袭性操作，及早期诊断和抗真菌治疗是防止COPD合并肺部真菌感染加重病情的重要措施。
【关键词】慢性阻塞性肺病；真菌感染；临床分析
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者由于长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、机械通气等因素,易合并肺部真菌感染。近年来,慢性阻塞性肺疾病并肺部真菌感染的发病呈上升趋势,严重影响患者的预后和转归。现将本院收治的COPD合并肺部真菌感染48例的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 48例中男35例,女13例。年龄48~90岁,平均65.5岁。住院日数25~94 d,平
均40.4 d。
1.2 临床表现 48例均有发热、咳嗽、咳痰、气促、肺部有�音，咯血8例。48例胸部X线片或者胸部C均示炎性改变。
1.3 真菌菌种分类 白色念珠菌33例,热带念珠菌8例,克柔念珠菌2例,光滑念珠菌2例，烟曲菌2例，酵母菌1例
1.4 诊断标准 根据肺部真菌感染的诊断和治疗(草案)［1］，①确诊标准:肺部感染的症状体征,持续发热超过96 h,经抗生素治疗无效,肺组织标本检出菌丝或球状体;肺组织标本、胸腔积液或血液真菌培养阳性；②临床诊断标准:具有肺部感染的临床特征及宿主因素,合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性；③拟诊标准:具有肺部感染真菌的临床特征及宿主因素。
1.5 治疗与转归 肺部真菌确诊后,在治疗基础病同时46例给予氟康唑0.4 g/d静脉滴注,疗程1~4周,2例曲菌给予伊曲康唑0.2 g/d静脉滴注，2周后改为口服，并给予调整抗生素及激素,加强营养支持治疗。35例治愈,占72.92%(临床症状消失,影像病灶消失,痰连续3次培养真菌阴性); 8例显效,占16.67%(临床症状改善,胸片示病灶吸收好转,痰涂片未见菌丝及孢子); 3例进步占6.25%(真菌感染的临床表现及胸片得到改善,但不明显；2例无效(死亡),占4.16%。
2 讨论
近年来，肺部真菌感染率急骤增加,已占深部真菌感染的60%以上［2］。目前认为至少有3类免疫受损的人群是真菌感染的高危人群,包括骨髓移植和化疗后中性粒细胞减少的患者、HIV感染的患者、器官移植的患者。COPD患者合并肺部真菌感染逐年增多，原因为：①高龄及营养状况差。本组平均年龄>65岁，患者长期反复感染,肺功能差,慢性消耗，加之高龄患者其呼吸道免疫球蛋白A(sIgA)的分泌减少,单核一吞噬细胞系统机能也有所退化,终致机体免疫力低下，呼吸系统防御功能差,正常寄生在口咽部的真菌得以蔓延至身体其它部位造成真菌感染;②长期使用抗生素和激素。由于COPD急性加重患者合并感染重,医生更愿意选择大剂量、长疗程、高起点、广谱联合抗生素,并且多选用针对革兰阴性菌作用强的广谱抗生素,尤其是第三代头孢菌素和新氟喹诺酮类抗生素,体内敏感菌株被杀死或抑制,导致菌群失调,真菌大量繁殖引发二重感染;另外COPD患者急性发作时经常使用激素来解痉、平喘、改善呼吸困难,长期使用对机体的免疫系统有抑制作用,从而导致真菌感染。两者的联合应用导致机体免疫力下降,改变了真菌的寄生环境,从而成为致病菌；③侵袭性操作:COPD患者由于痰多、低氧血症,经常要吸痰、应用呼吸机、纤维支气管镜检查、胸腔穿刺等，均可增加真菌入侵的机会。因此，每一位医师在治疗慢性阻塞性肺病时要合理应用抗生素防止二重感染,缩短住院时间；使用表面激素吸入或雾化，减少全身使用激素的毒副作用；严格无菌操作,预防污染，尽量减少各种管道的留置时间。
肺部真菌感染患者常为继发感染或复合感染，临床表现复杂多样并缺乏特异性,也无特异的X线表现，因此诊断较为困难。提高对本病的警惕是早期诊断的关键。故对老年体弱的COPD患者伴有各种诱发真菌感染的危险因素时,当患者敏感抗生素治疗3 d以上而感染控制不明显,又有痰的性状发生改变,如咳痰变黏稠、拉丝,不易咯出,口腔黏膜出现白色乳凝样物、溃疡、舌苔剥脱、体温下降或下降后又升高等要想到真菌感染可能性，应立即行深部痰培养痰涂片检查，如多次痰涂片均发现有大量菌丝及孢子,三次痰培养为同一菌种［3］，可按临床诊断病例行抗真菌治疗。新的诊断方法为血液标本中真菌细胞壁成分曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)和1，3-β-D葡聚糖抗原(G试验)的检测,其敏感性和特异性均达到80%以上［4］,这二项检测已被美国FDA和欧洲许多国家批准用于血液、肿瘤等免疫受损中侵袭性真菌感染的诊断。GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表达阳性,对高危患者连续动态监测(每周2次),具有早期治疗价值。
COPD合并肺部真菌感染的治疗分4个阶段:即高危患者的预防性治疗、拟诊患者的经验性治疗、临床诊断患者的先发治疗、对确诊患者进行的目标治疗。临床应用最为广泛的是氟康唑，它是三唑类广谱抗真菌药,除曲霉菌外,对多数念珠菌敏感,肝肾毒素低。但氟康唑对一些非白色念珠菌及曲霉菌缺乏抗菌活性。对于后者需选择伊曲康唑、二性霉素B或二性霉素B脂质体。本组46例治疗均取得效果，减轻病情，2例因呼吸衰竭加重而死亡。选择有效的抗真菌药,对改善预后减少死亡率均有益处。
参考文献
［1］ 中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案).中华内科杂志，2006，8:697.
［2］ ChaddaK,Annane D,HartN，et al.Cardiac and respiratory effects ofcontinuous positive airway pressure and non-invasive ventilation in a-cute cardiac pulmonary edema.CritCareMed，2002，30:2457.
［3］ 汤兵祥.肺部真菌感染的诊断.中国实用内科杂志，2003，23(6):331-333.
［4］ 朱小敏,周新,蔡逸婷,等.血清半乳甘露聚糖检测对器官移植术后侵袭性肺曲菌病的诊断价值.中国抗感染化疗杂志，2005，5(4):215-217.
